mayo 2, 2015

Reflexiones sobre la práctica médica

Las consideraciones en torno a lo que es un paciente, un acto médico, la complejidad resultante ante un escenario gerenciado corporativo que ha cambiado las prioridades del enfermo y las ha transformado en objetivos numéricos económicos, un entorno legal de límites bastante difusos, lo que el médico representa para un conglomerado social, las paradojas de la ciencia médica en cuanto a lo logrado y lo brindado a quienes lo necesitan, estas preguntas me han motivado a escribir esta nota, con base en diferentes fuentes y autores, de lo cual procuro hacer un cuadro ecléctico como motivo de reflexión.

¿Qué es la medicina?

En un escenario de perspectiva histórica los latinos usaban el verbo mederi con el significado de ‘cuidar, tratar una enfermedad o un mal’. La palabra provenía del griego medomai, del mismo significado y esta, a su vez, de la raíz indoeuropea med- ‘tomar medidas’. Mederi hominis ‘curar o medicar a una persona’, decía Cicerón. Puesto que el médico es el sujeto de la Medicina, se hace indispensable, definirla. El Diccionario de la Real Academia Española la define como la “ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano”.

Al analizar con más detenimiento este concepto, se llega a que hay descifrar el significado de los términos “ciencia” y ” arte”, que son los que le imprimen, a juicio de la Real Academia, el sello personal al vocablo definido. Ciencia es el «cuerpo de doctrina metódicamente formado y ordenado, que constituye un ramo del saber humano”; con características de organización, universalidad, racionalidad, experimentalidad y verificabilidad.

Es también el “conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas”, acepciones ambas en el diccionario. En cuanto a arte, es presentado como el “conjunto de preceptos y reglas necesarios para hacer bien una cosa“; y también tiene cabida la que dice que es “virtud, disposición e industria para hacer una cosa”.

Las ciencias médicas, usando de los conocimientos de las otras ciencias y de los nuevos instrumentos tecnológicos, han progresado en la cirugía, han mejorado ostensiblemente los instrumentos de detección de enfermedades permitiendo diagnósticos más cercanos a la verdad de la patología o enfermedad. La farmacología también está en el orden del día en los avances científicos y logra medicamentos mucho más efectivos para la mayoría de las afecciones. Pero…. el hombre no ha disminuido ni la morbilidad ni la mortalidad, en términos generales, y estadísticamente acompañan al crecimiento demográfico, altas tasas de enfermedades y enfermos, en parte por razones geopolíticas y en parte por cuestiones socioeconómicas, donde el medio ambiente y la salud mental tienen mucho que ver.

La Medicina tiene mucho de ciencia y en este precepto, hay que aceptar también que el saber científico es producto de la inteligencia de tal forma que su asimilación y práctica requieren igualmente de ella. Siendo así, un individuo que carezca de inteligencia, vale decir, de entendimiento y de facultad pensante bien desarrollados, no podrá ser por lo menos un médico confiable.

¿Quién es el médico?

Jacques Attali sugiere que el origen de la palabra “médico” puede hallarse en la palabra sánscrita meth que significa “maldecir” y ‘conjurar”. Al analizar lo que quiere decir maldecir y conjurar, según Attali, ambas palabras expresan “imprecar”, es decir, desear el daño para otro o querer transferir nuestro mal a otro. Entonces es válido hipotetizar que el médico surgió cuando alguien mostró disposición y ánimo para transferir o absorber el mal o daño que sufrían los otros. Aún más, conjurar significa también el pacto, mediante juramento, que se hace con algún fin determinado. Ordenando estas ideas puede inferirse que, desde su origen, el médico es un individuo que pacta, con otro que sufre, el compromiso de aliviarlo, aun a riesgo de hacer suyo ese sufrimiento. ¿Esto no es, acaso, una misión? Ciertamente, lo es, como es evidente también que el que la cumple es un misionero. Por lo cual el médico es un enviado que tiene una noble y grave misión.

Salud y enfermedad

El hombre, al tener una doble naturaleza de ser animal y ser racional, enferma de un modo distinto al de los otros seres vivientes y “vive” su enfermedad también con sentimientos diferentes. Y desde una perspectiva histórica-antropológica las enfermedades se consideran alteraciones en el comportamiento que son también de carácter histórico, poblacional, económico, de urbanización, como lo señala la antropóloga Yolanda Sarmiento de Escobar.

Con la definición de qué es “enfermedad”, surge el escenario que muchas definiciones denotativas (las de los diccionarios) no concuerdan con las connotativas (las definiciones personales de autores o investigadores médicos) y crean así conceptos polémicos o bien, generan criterios no adecuados para un concepto de “enfermedad”.

La caracterización de la enfermedad puede realizarse desde múltiples perspectivas, que, en ciertos casos, se complementan y, en otros, se oponen de manera irreconciliable. Sin duda, todos coincidiríamos en que no es posible equiparar la concepción que el enfermo tiene sobre su propio padecimiento con la del médico que lo trata. Sin embargo, ambos agentes podrían sostener percepciones similares de lo que implica «sentirse enfermo» o sobre cómo sería más beneficioso «acompañar» a una persona enferma. La forma elemental de la enfermedad difiere de manera notable según se distinga su carácter objetivo o su carácter subjetivo. Me gusta esta reflexión de cuando a un paciente se le dedica el suficiente tiempo para entender su problema y ayudarlo a resolverlo, es amor lo que se le está brindando, siempre y cuando se realice de todo corazón. Y este fue el tipo de compañía «al pie de la cama del paciente» que preconizó William Osler, teniendo el ejemplo de otros epítomes médicos como Hermann Boerhaave en Leyden, Gianbatista Da Monte en Italia.

Con el progresivo deterioro ambiental que corre paralelo con el auge industrial y se ha agudizado a finales del siglo XX, el concepto salud-enfermedad ha evolucionado y entra a depender de las condiciones socioeconómicas de cada sociedad y del medio donde se producen las relaciones humanas. Los cambios en el Medio Ambiente ocasionados por la influencia del Hombre determinan cada vez de forma más determinante cambios en las condiciones y la calidad de vida de las personas, repercutiendo desfavorablemente en el proceso salud-enfermedad.

Y ahora igualmente han entrado como protagonistas las crisis en salud pública, que se caracterizan por un problema de salud (evidente, posible o quimérico) que amenaza a una población, de forma que ésta reacciona con un sentimiento de riesgo y conmoción que reclama una respuesta sanitaria inmediata, y a veces desproporcionada. La percepción del riesgo ha cambiado también por la globalización y lo que antes parecía lejano y ajeno entra ahora rápidamente en casa de manera que el riesgo se vive como cierto y cercano, como algo que nos conmociona.

Nadir del acto médico tradicional

Durante los últimos 50 años, gran parte de los profesionales de la medicina, progresivamente fueron dejando caer en el olvido la imagen humanista que los identificó con el modelo hipocrático durante varias centurias, para ser considerados como simples técnicos, ávidos de reconocimiento económico y profesional, adheridos al modelo racional cientificista y divorciado de la sensibilidad humana ante el dolor ajeno, consustancial al ejercicio de la medicina clásica, donde se curaba a veces y se consolaba siempre. Los intereses políticos y económicos, los desarrollos de la ciencia, la secularización de los conglomerados sociales, las diversidades culturales y su relación con la vida de los seres humanos y con la vida en general crean dilemas retadores.

El ejercicio de la medicina moderna adolece actualmente de un proceso de deshumanización en la sociedad globalizada; principalmente, en las sociedades desarrolladas en las cuales prevalecen los estilos de vida materialista, el hedonismo, el vacío espiritual y la cultura de la banalidad. En este contexto, la salud ha sido convertida en una terriblemente costosa mercancía ahora calificada con la palabra yatromercadeo, por un mercado perverso que ha hecho de la codicia lucrativa su leit motiv en la cual la salud del paciente dejó de ser el protagonista principal.

La concepción actual de salud es de leseferismo, de un “Laissez-Faire” donde priman las condiciones o posibilidades económicas de cada uno, regido por las leyes del mercado. El Estado ha elegido dejar en manos de las organizaciones privadas la libertad y la capacidad para la prestación de todo tipo de sistemas de salubridad, donde pasa a primar el ejercicio lucrativo de la medicina, con las consecuencias que la salud tiene dueños y para poder poder acceder a este derecho, se debe pagar.

De ahí que cobre tanta fuerza el texto que escribió el Dr. Salomón Schachter y que interpreta el sentimiento generalizado de médicos alrededor del mundo que por el montaje economicista del sistema de salud, ven desmoronarse el sentido de la profesión. El texto es una denuncia a los entes de control social y legislativo que han permitido este montaje:

Solía ser médico. Ahora soy prestador de salud.
Solía practicar la medicina. Ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud.
Solía tener pacientes. Ahora tengo una lista de clientes.
Solía diagnosticar. Ahora me aprueban una consulta por vez.
Solía efectuar tratamientos. Ahora espero autorización para proveer servicios.
Solía tener una práctica exitosa colmada de pacientes. Ahora estoy repleto de papeles.
Solía emplear mi tiempo para escuchar a mis pacientes. Ahora debo utilizarlo para justificarme ante los auditores.
Solía tener sentimientos. Ahora solo tengo funciones.
Solía ser médico. Ahora no sé lo que soy.

Esta frustración se refleja directamente sobre los pacientes. Quienes la viven con el agravante de que la perversidad del sistema que recae en presión sobre los médicos puede conducir a errores o malas prácticas que pone en riesgo las vidas de quienes otrora podían confiar en el médico, pero no ahora en los sistemas gerenciados.

El escenario colombiano

Llegamos a tiempos oscuros y la nación colombiana con su particular escenario de la década de los noventa inició con fuertes cambios en el sector salud, que resultó que la atención a las personas diera un giro por completo. La denominada Ley 100 de 1993 trajo consigo beneficios en cuanto a la ampliación de la cobertura, pero su implementación hizo que la salud dejara de ser un servicio para convertirse en un negocio y originó consideraciones como que “la misión de las facultades ya no es formar médicos integrales, la palabra médico viene del griego ‘medomai’, es decir, “el que cuida con sabiduría”, pero con la Ley 100 las instituciones educativas tuvieron que dedicarse a formar operarios calificados para las EPS, lo que originó que los médicos en 15 minutos tuvieran que encargarse de brindar únicamente diagnósticos y muchas veces hasta veredictos”, refirió en su momento el médico Jorge Eslava, director del Instituto Colombiano de Neurociencias.

La profesora Blanca Cecilia Nieva comenta que desafortundamente la política macroeconómica define las políticas de salud, que ahora propenden por descentralización y privatización de los servicios de salud y de seguridad social, en modelos gerenciales de eficiencia y eficacia con características hegemónicas y homogéneas, las cuales no respetan las particularidades de los “usuarios”, ni las diversidades culturales, vulnerando el principio de autonomía de estos e interfiriendo en la relación terapéutica. Y en lugar de salud recuperada en el usuario, son las variables de tiempo y el rendimiento las que definen la calidad en la atención. Y este cambio de variables de eficacia tiene ENORMES implicaciones éticas, que se viven a diario en un claro dilema ético-político-laboral que seguirá causando serias dificultades tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud.

Medicina Gerenciada

El médico Pablo Arango en un artículo sobre gestión clínica no deshumanizada plantea el interrogante sobre cuál debe ser la principal ganancia de las empresas de salud? Y la respuesta es que debe ser la salud de su gente, sus afiliados. No sólo ganar dinero, no solo iatromercadeo. Dignificar la vida de las personas a través de su gestión, para hacerla más humana. Esta es la consistencia de la empresa que se espera, es decir que sea consecuente con el objeto humano para lo que fue constituida.}

La transformación corporativa de los servicios de salud ha erosionado la relación médica, al transformarla de noble profesión en oficio al servicio de intereses corporativos, con una mira diferente con respecto al paciente: se empiezan a nombrar las enfermedades en una jerga de seguros, donde no hay enfermos sino clientes, no hay enfermedades sino siniestros.

Este es un escenario tristemente opuesto a lo que se vé en la mayor parte de las empresas, donde solamente se juzga eficiencia con base en criterio economicista, este es el peligro de traslapar a medicina la disciplina de la ciencia económica, porque desconocerá el quid médico y solamente verá con su limitada y escúalida lupa numérica y econométrica el escenario del dolor y la enfermedad.

Por este motivo es fundamental que el Acto médico sea autónomo, es decir sin interferencia de ningún tipo, porque cada paciente es diferente, siendo solamente el médico tratante el que conoce lo mejor para su paciente y debe estar en libertad de actuar en consecuencia. En la llamada ética de las cosas se pueden aceptar ciertas transacciones de conveniencia o compromiso, pero en la ética de las personas está en juego la dignidad del ser humano, que no tiene precio y el único compromiso tiene que ser ofrecerle lo mejor.

Eutanasia

Hay que retomar que el fin de la medicina es exclusivamente tratar al hombre y sus anormalidades psicofísicas, entre ellas las llamadas enfermedades, para mantener el denominado “estado de salud” y con él, la vida misma. Ahora en 2015, viene para la nación colombiana una retomada propuesta de eutanasia, con un marco legal que ha levantado bastante controversia. El punto claro es que leyes positivas humanas no pueden primar sobre leyes naturales, porque como lo indica el cirujano y autor de libro sobre ética Jorge Merchán, la acción de matar no es un acto médico terapéutico. No restablece la salud y tampoco preserva la vida. La única forma de entender la acciónde matar como un acto “terapéutico” es considerando al enfermo no como lo que es, un enfermo, sino como una enfermedad. En ese caso la acción “terapéutica” de matar se constituye en una acción de limpieza social eugenésica y eso simplemente no es aceptable para el médico. Cito las conclusiones del Dr Merchán:

Que las personas tengan el supuesto derecho de matarse o de dejarse morir, de ninguna manera significa que terceras personas (como el cuerpo médico) tengan la obligación de matar.)

El médico debe obrar de tal forma que los efectos de su acción sean compatibles con una vida auténtica, los médicos no matan a sus pacientes porque, aunque pueda ser muy “práctico” para el Estado, los médicos entienden que la acción de matar es contraria a los lineamientos de la ética médica universal y de la misión médica mundial.

Reiteramos, si el Estado colombiano quiere la eutanasia, entonces que sean los propios familiares de sus parientes enfermos quienes la ejecuten. No es necesario ser médico para aplicar una inyección letal ni tampoco para apagar un ventilador mecánico. Son ellos, y no el médico, quienes deben responder ante sus propias conciencias, y ante Dios y la sociedad, por el acto eutanásico.

Recuperando el humanismo en medicina

La bondad es la primera de las cualidades que un médico necesita poseer para Buscar primordialmente el bien del paciente en todo acto médico.

Se dice que Hipócrates decía a sus discípulos: “La filantropía -amor al semejante- es la virtud principal del médico». Si el médico no la tiene, su ejercicio profesional será frío, deshumanizado y peligroso. La actitud benévola del médico influye positivamente en procesos tan biológicos como la cicatrización y la regeneración de un tejido. El médico debe poseer ecuanimidad y ser una persona psicológicamente madura para que el sufrimiento de su paciente no lo desequilibre y siempre conserve la calma y lucidez en su quehacer profesional.

Sobre la sabiduría, es obvio que el médico necesita conocimientos teóricos, que debe complementar con habilidades, destrezas y una enorme sensibilidad humana para interrogar, auscultar y procurar entender ese complejo universo que es elpaciente, para poder ejercer la medicina con eficiencia. Además, debe estar consciente de su preparación siendo capaz al mismo tiempo de reconocer sus limitaciones; y en caso necesario, estar dispuesto a buscar la ayuda del colega para solicitar su opinión o remitirle al paciente, es decir ser diligente en buscar lo mejor para resolver el escenario del enfermo.

El respeto por el paciente significa tratarlo como ser humano que es; a través de actitudes, palabras, gestos y tono de voz adecuados. El respeto que merece la enfermedad y el dolor, es parte de la actitud terapéutica, la presentación pulcra del médico es señal de respeto constituyendo un aspecto relevante del arte de la medicina. La etiqueta social es algo consustancial al ejercicio de la medicina, la bata blanca y limpia

La compasión implica considerar el sufrimiento que padece otra persona, ya allí

Y por último, el médico es un paradigma de solidaridad humana en la sociedad. Cuando se entrega generosamente a su profesión, obtiene el respeto, reconocimiento y gratitud de la comunidad a la cual se dedica.

Estos adalides, son los maestros de la medicina, son de alguna forma líderes espirituales que motivan a nuevas generaciones con su ejemplo y enseñanza a pervivir en el ejercicio de la medicina.

El activo papel de los pacientes

Hay que considerar también la nueva definición de salud, donde “el nuevo concepto se enfoca en la capacidad de las personas o las comunidades para adaptarse, o para autogestionar los desafíos físicos mentales o sociales que se les presenten en la vida” Al proponer una noción de salud de tipo ecológico como la permanente búsqueda y vivencia individual y social del equilibrio dinámico entre el individuo con los otros donde cabe Medio Ambiente, el nuevo concepto cultural de salud consagra la vivencia cotidiana y colectiva de hábitos culturales que presentan la higiene como virtud dentro de un esquema prioritariamente educativo, preventivo o primario, es decir, se da interés a la promoción y la prevención.

Diversos estudios demuestran que cuanto más involucrados están los pacientes en su propia salud, más cuidado y atención ponen en la relación con los profesionales que les atienden, mejores decisiones toman y mejores resultados obtienen.

La proactividad por parte del paciente es una actitud en la que el sujeto asume el pleno control de su conducta vital de modo activo, lo que implica tomar la iniciativa en el desarrollo de acciones creativas y se podría decir incluso que audaces, para generar mejoras, haciendo prevalecer la libertad de elección sobre las circunstancias de la vida. No significa tan sólo tomar la iniciativa, sino asumir por su parte, la responsabilidad de hacer que las cosas sucedan; igualmente también implica decidir en cada momento lo que se quiere hacer y cómo se va a lograr.

La salud como concepto o realización siempre está en proceso de construcción, históricamente se han dado gran pluralidad de conceptos en torno a la salud que son fruto de las necesidades y condiciones de cada época e igualmente de ciertos intereses de tipo ideológico o político. Ante este escenario, la noción de calidad de vida expresa el constante esfuerzo por buscar, alcanzar, mantener y mejorar la salud. La salud se ha constituido en una de las grandes preocupaciones de la cultura en todas las épocas de la historia.

Perspectivas del quehacer médico

El principal compromiso del médico es con el paciente, y en el escenario de medicina gerenciada actual que ocurre muchas veces, si el médico por indicación de la empresa de salud niega un medicamento al paciente, acepta que la empresa de salud realice o contrate exámenes de diagnóstico en lugares no idóneos, está faltando a su compromiso para con el paciente y se hace responsable de las consecuencias que de esta acción se desprendan.

Con mayor frecuencia (afortunadamente) hay mayor cantidad de colegas que discontinuan sus vínculos con estas figuras de medicina gerenciada, cuyo énfasis en la contención de gasto es rayano muchas veces en fronteras peligrosas para la salud de los usuarios. Porque favorecer el escenario económico de la gestión, va en detrimento del cuidado del enfermo.

Ser médico implica ser muy buen profesional, aunque eso no basta. Detrás de la bata blanca o del icónico fonendo, cada paciente espera una palabra de aliento, tomarle la mano cuando sufre, una actitud de solidaridad. El paciente es un ser humano enfermo que sufre la enfermedad y que además mientras los demás desean un montón de cosas, el solamente desea una, por lo cual suele ser incomprendido por todos los que le rodean. Entonces el médico clínico no le puede fallar. En la medicina humanizada se deben conservar los modales de los médicos pasados, aunque aprovechando los avances tecnológicos para hacer posible ese escenario terapéutico donde se recupere ese bien perdido, la salud. La medicina, además de ciencia, es arte y desde luego debe ser humana porque lidia con el dolor.

Los retos de la medicina actual

El reto de aceptar, estudiar y corregir las críticas que se le han hecho a la medicina, aunque muchas veces aparezcan exageradas y manipuladas, tiene como campo de lid el escenario legislativo que favorece la práctica gerenciada.

El reto por resolver evidentes contradicciones en el arte de ejercer la medicina, de entender y aprovechar los grandes beneficios de la investigación científica se logra con un enfoque humanista en la formación de los nuevos epígonos en las facultades y el equilibrio entre el componente tecnológico y humanista que debe operar en una serie de balance permanente para que el acto médico no pierda su verdadero significado.

Referencias

Referencias sobre medicina y médicos
http://encolombia.com/libreria-digital/lmedicina/letica-medica/etica-medica-capitulo-iii/#sthash.yyjonhGZ.dpuf

Comentarios de especialista Jorge Eslava

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Artículo de Dr Jorge Merchán Price
http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/view/959/1770

Humanismo en medicina – Martín Nizama-Valladolid
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v15n1/humanis_medico.htm

Profesora Blanca Nieva

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El acto médico y las interferencias empresariales
https://alejandromeloflorian.wordpress.com/2015/01/16/el-acto-medico-y-la-interferencia-de-las-empresas-de-salud/

Pablo Arango – Gestión clínica no deshumanizada

Haz clic para acceder a v37n1a08.pdf

La nueva definición de Salud – Alejandro Jadad Bechara
http://www.elespectador.com/noticias/actualidad/vivir/el-colombiano-redefinio-el-concepto-de-salud-articulo-354040