Sobre dispepsia


Dispepsia.

Se repasan las bases generales anatómicas del tracto digestivo superior, para comprender los principales conceptos sobre dispepsia y sus impactos clínicos y epidemiológicos, diferenciar dispepsia orgánica de dispepsia funcional, comprender los tipos de dispepsia funcional según los “Criterios de Roma” y comprender conceptos sobre gastroparesia, ERGE, hernia hiatal.

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Anatomía motora de tracto digestivo superior

El tracto digestivo superior comprende las vías digestivas desde la boca hasta la segunda porción del duodeno.
Desde el punto de vista motor, es relevante la presencia de músculo liso longitudinal y de músculo liso circular, que tienen como objetivos permitir la mezcla y la progresión del bolo alimenticio.

Tracto digestivo

Se observa el tubo digestivo y sus diferentes estructuras especializadas.
 

Fisiología motora del tracto digestivo superior

Fisiología motora del esófago

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Una vez deglutido el bolo alimenticio, pasa al esófago, que lo transporta hacia el estómago mediante movimientos musculares peristálticos involuntarios de la capa muscular, controlados por el bulbo raquídeo. El peristaltismo es una serie de contracciones y relajaciones que en forma de ondas se desplazan hacia el estómago. Las contracciones peristálticas del esófago son incrementadas por procinéticos(domperidona, mosaprida, itoprida, cinitaprida), que lo hacen de utilidad en ERGE.

Esfínter esofágico inferior-EEI

Cuando el alimento ha pasado al estómago, el esfínter cardial o EEI previene que el contenido gástrico pueda refluir al esófago. Algunos pacientes tienen baja presión de EEI y permiten contacto frecuente de contenido gástrico con la mucosa esofágica, dando lugar a reflujo.
Fisiología motora del estómago

Desde el punto de vista motor, el estomago tiene 1) capacidad de almacenamiento del bolo alimenticio (acomodación gástrica) y 2) reducción de alimentos a pequeñas partículas.

Las regiones del estómago se dividen en proximal y distal para cumplir estas funciones.

  • El estómago proximal comprende el fondo y los dos tercios proximales del cuerpo, produce ondas lentas.
  • El estomago distal (antro y tercio distal de cuerpo) presenta contracciones rítmicas coordinadas por ondas lentas y produce ondas peristálticas.

Vaciamiento gástrico
Una vez cesamos de comer, empiezan una serie de contracciones lentas que evacuan el contenido hacia el duodeno. Dicho vaciamiento del estómago es regulado para evitar que el duodeno reciba más grasa de la que pueda ser degradada.
Este proceso es regulado por receptores duodenales para ácido y grasa. Por su acción agonista sobre receptores 5-HT4, loas gastroprocinéticos estimulan motilidad antral, mejorando el vaciamiento gástrico, que los hacen de utilidad en gastroparesia.

Generalidades de dispepsia

La dispepsia es un síntoma y no una enfermedad. La mejor definición es la siguiente: los síntomas (como dolor o malestar), episódicos o persistentes, abdominales superiores (epigastrio), relacionados frecuentemente con la alimentación en los que el médico y el paciente creen que ocurren por un desorden del tracto digestivo superior.
No debe haber trastornos defecatorios ni síndrome de intestino irritable.

Síndrome dispéptico

El síndrome dispéptico es el grupo de enfermedades en las cuales el síntoma cardinal es la dispepsia.

Diversos estudios epidemiológicos confirman su alta prevalencia, que hace que se consuman en su manejo considerables recursos económicos y médicos, por costos directos e indirectos, los cuales incluyen evaluación diagnóstica, recursos farmacológicos y ausencias laborales.

 

Tipos de dispepsia

Cuando un paciente consulta por dispepsia, el reto médico es encontrar el origen fisiopatológico del mismo y para ello se debe buscar si hay causa aparente (dispepsia orgánica) o si no la hay (dispepsia funcional).

 

Diferencias entre dispepsia funcional y dispepsia orgánica.

Dispepsia funcional Dispepsia orgánica
  • Se refiere específicamente a aquellos pacientes con cuadro de dispepsia de más de tres meses de evolución en quienes mediante evaluación clínica y exámenes paraclínicos se excluye causa orgánica o estructural que explique sus síntomas.

·         Algunos sinónimos son dispepsia esencial, dispepsia idiopática y dispepsia no ulcerosa.

·         Aquellas con una causa orgánica o metabólica identificada en la que si la enfermedad mejora o se elimina, los síntomas dispépticos también mejoran o desaparecen.

·         Incluyen la enfermedad ulcerosa péptica, el cáncer gástrico, las enfermedades bilio-pancreáticas y las relacionadas con medicaciones (por ejemplo AINES).

Dispepsia orgánica

Las causas orgánicas de la dispepsia son múltiples, unas digestivas y otras extra-digestivas.

Entre las digestivas se encuentran enfermedad ulcerosa péptica, cáncer gástrico y enfermedades bilio-pancreáticas. Entre las causas extra-digestivas cabe destacar diabetes mellitus, uremia, insuficiencia de las glándulas adrenales y alteraciones hidroelectrolíticas.

Como dato de importancia, la enfermedad por RGE no está contemplada dentro de la dispepsia orgánica.

Dispepsia funcional

De acuerdo a los llamados “Criterios de Roma II-III”, el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:

  1. Síntomas con una duración mínima de 12 semanas/3 meses (que no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 6 meses.
  2. Presencia de dolor o molestia abdominal localizados en la parte central del abdomen superior de forma persistente o recurrente.
  3. Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.
  4. El dolor no se alivia exclusivamente con la defecación ni se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable – SII).

Importancia de los Criterios de Roma

Han creado criterios diagnósticos bastante estrictos para lograr un diagnóstico positivo, excluyendo el escenario de descarte de una enfermedad funcional, sin incluir cuadros orgánicos, con el menor número de exámenes auxiliares complementarios.

Es decir, el médico no especialista puede hacer diagnóstico de trastorno funcional gastrointestinal sin recurrir a una gran parafernalia de exámenes paraclínicos.

Subtipos de dispepsia funcional

La dispepsia funcional se ha dividido de la siguiente forma de acuerdo a los “criterios de Roma III”, como se observa a continuación

Tipos de dispepsia funcional

A. Dispepsia funcional de tipo ulceroso Cuando el síntoma predominante es el dolor en la parte superior del abdomen.
B. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad Cuando la molestia principal no es dolorosa sino que consiste en plenitud, distensión, saciedad precoz o náuseas.
C. Dispepsia funcional inespecífica Cuando no se cumplen los criterios de la dispepsia funcional de tipo ulceroso ni los de la dispepsia de tipo dismotilidad.

 

Causas de dispepsia

Causas de dispepsia funcional Causas de dispepsia orgánica
1. MEDICAMENTOS: por efecto irritativo local están ASA y AINES, por alteración motora otros como bromocriptina, por citar algunos ejemplos.

2. FACTORES DIETETICOS: existen alimentos provocadores de dispepsia, como los alimentos grasos, los ricos en especias (condimentados) y el café, entre otros, que ocasionan retardo del vaciamiento gástrico

Intolerancia a la lactosa: ingestiones menores pueden manifestarse como dispepsia.

CAUSAS DIGESTIVAS

1.      Enfermedad ulcerosa péptica (gástrica o duodenal)
2.      Cáncer gástrico
3.      Enfermedades bilio-pancreáticas.
4.      Enfermedades de intestino delgado o grueso.

CAUSAS EXTRA-DIGESTIVAS

5.      Diabetes mellitus
6.      Uremia
7.      Insuficiencia suprarrenal
8.      Hiper / hipotiroidismo
9.      Alteraciones hidroelectrolíticas.
 

OTRAS CAUSAS

10.   Consumo de alcohol

11.   Medicamentos.

 

En cuanto a incidencia, no hay que perder de vista que la dispepsia es la segunda causa o el segundo motivo de consulta en médicos de atención primaria de la salud después de la hipertensión arterial, los síntomas se presentan en uno de cada 4 adultos. La incidencia está estimada aproximadamente en 20,9 por cada 1.000 habitantes/año.

 

Síntomas de dispepsia

Se muestran los síntomas para los tipos de dispepsia.

Dispepsia funcional Dispepsia orgánica
·         Dolor epigástrico

·         Ardor epigástrico
·         Llenura o plenitud postprandial y sensación de saciedad temprana.
·         Es importante recordar que el dolor/molestia debe localizarse próximo a la línea media abdominal.

·         Dolor bien localizado en el epigastrio
·         El dolor mejora con los alimentos frecuentemente (>25% de las veces)
·         El dolor mejora con los antiácidos o anti-H2
·         Dolor frecuente antes de las comidas o cuando tiene hambre
·         Dolor que a veces lo despierta
·         Dolor periódico con remisiones de, por lo menos, 2 semanas y sin recaídas.

Los síntomas se dividen en leves, moderados y severos.

Los leves no causan alteración en el desempeño diario, los moderados causan ausencia laboral o escolar, los severos se asocian con diagnósticos de ansiedad, depresión, trastornos de personalidad, junto con disminución de habilidades sociales.

 

Complicaciones de dispepsia

Cuando la dispepsia no es tratada adecuadamente, interfiere con la calidad de vida y las actividades cotidianas. Las personas restringen su dieta por presentar náuseas o dolor y omiten desayuno o cena. La leche es el alimento más comúnmente eliminado de forma innecesaria y esto puede llevar a osteoporosis.
La interferencia con actividades diarias puede afectar las relaciones interpersonales con la pareja, hace que los pacientes tengan síntomas crónicos.
Por otra parte, la dispepsia funcional sin tratamiento produce depresión, ansiedad, trastornos de personalidad.
 

Generalidades de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Cabe diferenciar que hay reflujo gastroesofágico no patológico, que se presenta en situaciones fisiológicas, como embarazo, lactantes y reflujo patológico, que corresponde a la enfermedad por RGE.

Definición de ERGE

Es una afección en la cual el alimento o el líquido se devuelve desde el estómago hacia el esófago, el conducto que va desde la boca hasta el estómago. Esta acción puede irritar el esófago, causando acidez, pirosis y otros síntomas. Es decir, el RGE es patológico.

Causas, incidencia y factores de riesgo para ERGE 

El reflujo gastroesofágico es una afección común que a menudo se presenta sin síntomas después de las comidas. En algunas personas, el reflujo se relaciona con bajo tono del esfínter esofágico inferior, una banda de fibras musculares que cierran y separan el esófago del estómago. Si el esfínter no se cierra de manera adecuada, los contenidos gástricos pueden devolverse hacia el esófago y ocasionar los síntomas.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo del reflujo se encuentran el embarazo, hernia hiatal, consumo elevado de alcohol, tabaquismo, dieta.

Síntomas de RGE patológico.

Síntomas digestivos ·         Acidez que implica un dolor urente (quemante) en el pecho (en la zona del esternón); es decir, pirosis.

·         Aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo, al acostarse y con la ingestión de alimentos
·         Se alivia con antiácidos
·         Es más frecuente o empeora en la noche
·         Eructo
·         Regurgitación del alimento
·         Náuseas y vómitos
·         Vómito con sangre
·         Dificultad para deglutir

Síntomas respiratorios ·         Ronquera o cambios de voz

·         Dolor de garganta
·         Tos o sibilancias

Complicaciones de ERGE

El tratamiento de ERGE es importante para prevenir una serie de potenciales complicaciones como:

  • Estenosis o estrechamiento permanente de la luz esofágica
  • Enfermedad pulmonar crónica
  • Esófago de Barret (sustitución del epitelio normal de revestimiento del esófago por epitelio gástrico, que aumenta el riesgo de cáncer esofágico).
  • Inflamación del esófago
  • Úlcera esofágica
  • Ronquera, broncoespasmo

 

Esófago de Barret

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Esófago de Barrett (ectopia de mucosa gástrica) visto en endoscopia digestiva superior. Tomado de: http://www.sage.org.ar/nueva/pac_prev_esofago_barrett.php

La lesión llamada esófago de Barret corresponde a mucosa gástrica localizada anormalmente en el esófago.

Algunas veces, la mucosa esofágica puede estar tapizada por dentro con epitelio de tipo gástrico que sustituye al epitelio esofágico normal, es una complicación temible de la hernia hiatal porque predispone a cáncer de esófago. Esófago de Barret en hernia hiatal

1. Esófago normal
2. Mucosa gástrica anormal
3. Hernia hiatal
4. Úlcera gástrica

 

Definición de gastroparesia

Es un síndrome definido por un retraso en el vaciamiento gástrico esencialmente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecánica. Este término debe limitarse a aquellos pacientes con síntomas sugestivos y con alteraciones del vaciamiento o de la motilidad gastrointestinal demostrables mediante exploraciones complementarias.
Las manifestaciones son variables, desde formas leves, en las que el paciente refiere síntomas dispépticos, como saciedad precoz, plenitud post-prandial (después de la ingesta) o náuseas, hasta formas graves con retención gástrica que se manifiesta como vómitos de repetición, incluso con importante compromiso nutricional.

Causas, incidencia, factores de riesgo para gastroparesia

Principales causas de gastroparesia.

El 90% de casos ocurren en mujeres y el 95% de mujeres aquejadas suele tener menos de 45 años de edad. Dentro de las causas se han descrito neuropatía post-viral, sensibilidad del músculo liso o de las fibras nerviosas a estrógenos y progestágenos, disminución de la función del sistema nervioso entérico.
Cerca de un 25 al 50 por ciento de los pacientes con dispepsia funcional padece algún grado de gastroparesia, lo que justifica el uso de procinéticos. Una causa importante de gastroparesia es la diabetes mellitus tipo I, que se detalla más adelante.

La mejor forma de diagnosticar este trastorno es mediante la medición del vaciamiento gástrico mediante radioisótopos.

Síntomas de Gastroparesia

Comprenden distensión abdominal, náusea, llenura prematura mientras se come, acidez estomacal y dolor epigástrico. También ocurren pérdida de peso, náuseas y vómito de alimentos no digeridos muchas horas después de su última comida. El síntoma más común es la saciedad precoz: una sensación de plenitud o llenura que se presenta poco después de empezar a comer.

 

Complicaciones de Gastroparesia

Dentro de las complicaciones está desnutrición, vómitos, deshidratación. Cuando la gastroparesia ocurre en diabéticos, dificulta el control glicémico porque causa hipo e hiperglicemias.

Gastroparesia diabética

Tipo de gastroparesia que ocurre en pacientes diabéticos tipo I y tipo II que se atribuye a neuropatía diabética. Los síntomas noi son específicos y pueden surgir complicaciones como hipoglicemia y formación de bezoares por éstasis. El tratamiento es con gastroprocinéticos, además del control glicémico.

 

Definición de Hernia Hiatal
Es una afección en la cual una porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un orificio que se encuentra ubicado en el diafragma.

Causas, incidencia y factores de riesgo para Hernia Hiatal

Se desconoce la causa de este tipo de hernias, pero puede ser el resultado del debilitamiento del tejido de soporte. En los adultos, puede existir una serie de factores de riesgo tales como el envejecimiento, la obesidad y el consumo del cigarrillo.

Los niños con esta afección por lo general la presentan al nacer (congénita) y se asocia usualmente con reflujo gastroesofágico en bebés.

Las hernias de hiato son muy comunes, especialmente en personas mayores de 50 años y pueden ocasionar reflujo (regurgitación) del ácido gástrico desde el estómago al esófago.

 

Síntomas de Hernia Hiatal

Una hernia de hiato en sí rara vez presenta síntomas. El dolor y la molestia generalmente se deben al reflujo del ácido gástrico, el aire o la bilis. El reflujo sucede más fácilmente en presencia de este tipo de hernia, aunque dicha hernia no es la única causa.

La reducción de la regurgitación de los contenidos estomacales hacia el esófago (reflujo gastroesofágico) alivia los síntomas de dolor. Cuando ocurren síntomas por el reflujo, ocurren:

  • Acidez que empeora cuando la persona se flexiona o se acuesta
  • Dificultad para deglutir
  • Dolor en el pecho
  • Eructos

Complicaciones de Hernia Hiatal

Cuando ocurre esofagitis, puede presentarse:

  • Sangrado lento y anemia por deficiencia de hierro (debido a una hernia grande)
  • Aspiración pulmonar
  • Estrangulación (obstrucción) de la hernia
  • Esofagitis crónica

 

Sobre vómito

Generalidades y definición

El vómito se define como la expulsión violenta por la boca del contenido del estómago. El vómito no es en sí mismo una enfermedad sino un síntoma que acompaña o alerta sobre la presencia de algunas condiciones patológicas. Cuando está precedido de náusea constituye en el retorno involuntario o regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago, la faringe y por la boca al exterior; el vómito ocurre como consecuencia de un movimiento antiperistáltico del tubo digestivo, es decir el transito gastrointestinal en sentido hacia la boca.

Aunque el vómito es el síntoma principal de muchas enfermedades del tracto digestivo, no siempre se asocia a patologías digestivas, porque puede estar presente en enfermedades de otros sistemas, por ejemplo en el sistema nervioso central cuando hay migraña o vértigo.

Receptores y vómito

Es conocido que la vía final común que produce vómito está influida por receptores colinérgicos, dopaminérgicos tipos 2 (D2), histaminérgicos (H1) y serotoninérgicos tipo 3 (5HT3).

Causas de vómito

Hay diferentes causas de vómito:

Centrales: desencadenados por estímulo directo del centro bulbar (hipertensión intracraneal, jaquecas, lipotimias,etc) sensaciones olfactivas, visuales o gustativas y vómitos de origen psicógeno

Reflejas: a partir del aparato digestivo: abdomen agudo, apendicitis, úlcera péptica, estenosis pilórica, neoplasias, isquemia mesentérica, etc.) o de origen extradigestivo (cólico nefrítico, infarto de miocardio, vértigo laberíntico de Meniére, etc.)

Químicas: cetoacidosis diabética, uremia, embarazo, intoxicaciones, fármacos en particular los quimioterápicos, etc.

 

Complicaciones de vómito

Aspiración del vómito: El vómito puede provocar la asfixia si alcanza las vías respiratorias en cantidad suficiente.

Deshidratación y desequilibrio de electrolitos: Si se vomita de forma continuada, los niveles corporales de agua y electrólitos disminuyen. Son más frecuentes en niños y ancianos.

Desgarros de mucosa esofágica: o síndrome de Mallory-Weiss se refiere a laceraciones en la membrana mucosa del esófago, y puede acompañarse de sangrado.

¿Por qué son de utilidad los procinéticos en dispepsia funcional?

Porque a diferencia de otras opciones farmacológicas, los procinéticos aumentan la presión del esfínter inferior del esófago y mejorar la motilidad del tracto gastrointestinal superior, la cual se ha demostrado estar alterada en la dispepsia funcional.

Adicionalmente, los procinéticos mejoran los síntomas en los pacientes portadores de dispepsia tipo dismotilidad, en tasas que varían entre el 30% – 90% a las 4 semanas de tratamiento.

Referencias complementarias

http://www.scoop.it/t/biblioteca-de-alejandro-melo-florian/p/4039187932/2015/03/15/sobre-dispepsia?hash=6ff9d116-86c1-4052-badc-b74b6b62b8d5

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