Estudio Comparativo ALLHAT
Este estudio clínico es de los que a uno como clínico le gustaría ver más en el sentido de establecer si los nuevos medicamentos funcionan mejor que los antiguos. El contexto es que hay que tener en cuenta que muchos de los estudios clínicos que se presentan son solamente comparativos vs. placebo y los nuevos medicamentos que suelen tener unos costos muchos más elevados para los sistemas de salud, deberían justificar que tienen significativamente más beneficios que los ya existentes, para poder justificar en general los mayores costos que tienen. Escribo esto a propósito de material escrito por Marcia Angell MD, editora en jefe durante más de 20 años de la muy prestigiosa y reconocida New England Journal of Medicine.
Marcia Angell.
Este estudio se llama ALLHAT,con un número de eventos importantes, que confiere suficiente poder estadístico al estudio, a pesar de las diferencias en los niveles de presión arterial logrados, tampoco se pudieron establecer resultados estadísticamente significativos en términos de prevenci ón de mortalidad total e infarto de miocardio entre las tres medicaciones, y en prevención de eventos cerebrovasculares entre clortalidona y amlodipina. Sólo la clortalidona mostró un perfil más favorable que las otras dos medicaciones para proteger del desarrollo de insuficiencia cardíaca, y comparando con lisinopril, de accidentes cerebrovasculares. En este punto deberíamos preguntarnos por qué diferencias de PA estadísticamente significativas no se traducen en reducciones de eventos cardiovasculares duros, hecho perfectamente demostrado a partir tanto de estudios epidemiológicos como de ensayos clínicos controlados.
El estudio ALLHAT fue desarrollado en forma oficial por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos, incluyó pacientes hipertensos arteriales estadios 1 y 2 de más de 55 años de edad con un factor de riesgo cardiovascular, y comparó clortalidona, amlodipina y lisinopril. La clortalidona redujo la presión arterial sistólica m ás que la amlodipina y el
lisinopril; la amlodipina redujo la presión diastólica m ás que la clortalidona y el lisinopril; la amlodipina redujo la presión sistólica m ás que el lisinopril; no hubo diferencias entre clortalidona y lisinopril para la diastólica. Estos resultados no concuerdan con los de los ensayos clínicos controlados publicados previamente, en los que se demostró equipotencia entre las diversas familias
de medicamentos, como ha ocurrido en los estudios INSIGHT y STOP 2, por ejemplo.
En el estudio ALLHAT han quedado claramente establecidos los efectos metabólicos de las distintas medicaciones, los cuales indudablemente también interfieren en el desarrollo de eventos duros. La clortalidona aumenta los niveles promedio de glicemia y la incidencia de diabetes mellitus, presenta mayores niveles de colesterol total promedio y de pacientes con hipercolesterolemia, y reduce significativamente la potasemia promedio, aumentando el porcentaje de pacientes con hipokaliemia. La amlodipina no modificó las glicemias promedio de la población en estudio durante los 4 años del mismo, aunque en este grupo desarrollaron
diabetes mellitus más pacientes que con lisinopril; por otra parte, no mostró diferencias con esta última droga en los niveles de colesterol plasmático total y kaliemia. Finalmente, el lisinopril fue la única de las tres drogas que redujo las glicemias promedio y tuvo significativamente menor desarrollo de diabetes mellitus. Por lo expuesto, quizás las diferencias en t érminos de reducción de PA puedan ser contrarrestadas por diferencias en efectos metabólicos, y esto pueda explicar los resultados neutros en la mayoría de los puntos finales duros.
CONCLUSIONES
El estudio ALLHAT no mostró diferencias estadísticamente significativas entre las tres medicaciones en términos de prevención de mortalidad total e infarto de miocardio.
Además, corrobora la presunción de que los bloqueantes de los canales de calcio no previenen el desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes hipertensos arteriales, pero sorprende ostensiblemente que los inhibidores de la enzima convertidora no tengan este efecto, según ALLHAT, ya que en metaanálisis previos se habían observado beneficios comparables con diuréticos y/o betabloqueadores, e inclusive mayor beneficio con inhibidores ECA.
Referencias
http://www.fac.org.ar/1/revista/03v32n2/actual/act01/piskorz.PDF
http://clinical.diabetesjournals.org/content/21/3/102.full
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