Revisión: vaginitis mixtas
Revisión: vaginitis mixtas
Resumen:
Las vaginitis mixtas son una patología de incidencia creciente, que requieren alto grado de sospecha diagnóstica y diagnóstico combinado entre la historia clínica y las pruebas analíticas microbiológicas. Entre vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis sustentan la ocurrencia del 90% de los casos de vaginitis. Se describen nuevos microorganismos como el Atopobium vaginae, caracterizado por su resistencia a metronidazol. En las vaginosis recurrentes llama la atención la elevada incidencia de candida como co-infectante.
Palabras clave: Vaginitis – vaginosis – flora normal – desequilibrio de flora – Candida
Contents
- Sobre el autor
- Introducción
- Flujo o humedad vaginal normal
- Flujo vaginal anormal
- Generalidades sobre vaginitis.
- Sobre las principales vaginitis infecciosas
- Generalidades sobre vaginitis por Trichomonas vaginalis
- Generalidades sobre vaginitis por Candida
- Generalidades sobre vaginitis mixta
- Bases racionales de la asociación de productos para manejo de vaginitis mixta.
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Introducción
Antes de entrar de lleno en el tema de la vaginitis por varios microorganismos, se hará un breve recuento sobre lo que es el flujo vaginal normal, cual es la flora indígena normal presente en la mucosa vaginal y luego se comentará sobre las principales causas de vaginitis bacteriana.
Flujo o humedad vaginal normal
Deriva de la transudación de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glándulas de Bartholin, de Skene, de endometrio, de trompas de Falopio y de cérvix.
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Lactobacilos de Doderlein, con célula de epitelio vaginal como fondo.
Crédito de imagen:
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¿Cuál es el rol de los lactobacilos en la mucosa vaginal normal?
La importancia de los lactobacilos en la mucosa normal es que (Reid G, 2001) producen peróxido de hidrógeno, que evita el crecimiento de Bacteroides, Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma, al tiempo que produce biosurfactantes, bacteriocinas y moléculas de agregación que contribuyen al mantenimiento del microambiente vaginal.
Flujo vaginal anormal
Su significado es que representan vaginitis o inflamación de la vagina. A veces se pueden asociar a infecciones de transmisión sexual como gonorrea, clamidiasis, herpes.
Se caracteriza por:
- Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso
- Irritación o picazón en la vulva
- Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o períodos menstruales irregulares.
Generalidades sobre vaginitis.
El enfoque adecuado de vaginitis hace indispensable tener presente algunas consideraciones:
- La existencia de una flora vaginal que incluye:
- Bacilos de Döderlein (lactobacilos, que conservan acidez vaginal con valor de pH entre 3,8 a 4,5)
- Bacterias anaerobias (Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Peptoestreptococos, Porphyromonas, Prevotella, en proporción de 5:1 con respecto a las aerobias).
- Difteroides
- Hongos
- Streptococcus viridans
- Staphylococcus albus
- La presencia de secreciones normales, originadas principalmente a partir del cérvix y del trasudado vaginal, constituídos por agua, moco, células exfoliadas, leucocitos, hematíes y bacterias. Suelen ser escasas, mucoides, sin olor, no asociadas a prurito, ardor u otros síntomas, con características determinadas por la etapa del ciclo. Más abundantes, transparentes, filantes, en la fase estrogénica; escasas, opacas, gruesas, en la fase lútea.
- Las anormalidades que implican la presencia del flujo o leucorrea por cambios en el volumen, consistencia, color, olor, pH y su asociación a síntomas (prurito, ardor, dispareunia, disuria).
- El reconocimiento de la capacidad de diferentes agentes biológicos, incluyendo virus, bacterias, hongos y protozoarios, para producir infecciones cervico-vaginales.
- Ocasionalmente el flujo es manifestación de enfermedad sistémica o resultado del efecto de medicamentos.
- El contacto sexual implica la transferencia de secreciones genitales y el intercambio de microorganismo.
- Hay microorganismos nuevos como Atopobium vaginae, el cual es resistente a metronidazol y sensible a clindamicina (De Backer E et al, 2006 ).
Salvo las enfermedades de transmisión sexual que son causadas por agentes exógenos, el resto de patologías del tracto genital femenino son causadas por un desequilibrio de la flora endógena, jugando el estado hormonal un papel determinante en este proceso (González C, 2006).
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Tendencia poblacional de vaginitis infecciosa.
En vaginitis, la tendencia en general observada durante 4 décadas en países latinoamericanos como Brasil, es a la disminución de la infección por tricomonas y a un aumento en la frecuencia de Candida albicans especialmente en la última década (Jorge-Adad S et al, 2001).
Sobre las principales vaginitis infecciosas
Generalidades sobre vaginosis bacteriana
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Flujo blanquecino en el cuello cervical,
correpondiente al causado por
Gardnerella vaginalis
Crédito de imagen:
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Entonces la vaginosis ocurre cuando se altera el equilibrio existente porque se reducen los lactobacilos productores de H2O2 y aumentan las bacterias anaerobias (Gardnerella, Mobiluncus, Prevotella, Porphyromonas, Mycoplasma, Atopobium vaginae) (Blackwell AL 1999; Washburn J, 2006) se inician las molestias como flujo vaginal anormal de mal olor (se describe olor semejante a pescado. Como organismo marcador de la enfermedad, Gardnerella vaginalisno se transmite, es un huésped natural de la vagina.
No se conocen exactamente todas las causas que pueden condicionar el cuadro de vaginosis, sin embargo los lavados o duchas vaginales (incluidas las de vinagre) y el uso de productos antisépticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal por lo que se recomienda evitarlos.
La importancia de la vaginosis bacteriana es que es la causa más común de vaginitis en mujeres con síntomas vaginales y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal (Marrazzo J, 2003)
Vaginosis bacteriana y predisposición a vaginitis mixta
La vaginosis bacteriana es la causa más común de vaginitis en mujeres con síntomas vaginales y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal (Marrazzo J, 2003); dicha vaginitis micótica se presenta en el 29% de las pacientes con vaginosis recurrente (Redondo-López V, 1990).
Manifestaciones Clínicas de vaginosis por Gardnerella vaginalis.
Mal olor (se describe olor a pescado), leucorrrea o flujo blanquecino, prurito vaginal. Importante, más del 50% de las pacientes pueden permanecer asintomáticas.
Vaginosis recurrente
Consiste en la presencia de 3 o más episodios comprobados (por criterios de Amsel o microscópicamente) durante 12 meses (Wilson J, 2004).
Criterios de Amsel.
Su importancia es que en 29% de las pacientes con vaginosis recurrente ocurre vaginitis micótica (Redondo-López V, 1990)
El diagnóstico de la VB se basa en los criterios de Amsel que indican que deben cumplirse al menos 3 de los 4 criterios que siguen (Nyirjesy P, 2008):
- Leucorrea pastosa, homogénea y blanca
- Demostrar al microscopio las células en clavija (clue cells)
- pH vaginal superior a 4,5
- Olor a pescado al añadir solución alcalina de KOH al 10% (Prueba de aminas positiva)
El aislamiento de Gardnerella vaginalis no se puede considerar como indicativo de VB, pues se puede cultivar en el 50% de las mujeres normales.
Generalidades sobre vaginitis por Trichomonas vaginalis
Manifestaciones Clínicas de vaginitis tricomoniásica.
Flujo vaginal amarillo-verdoso o gris espumoso, prurito, petequias cervicales (Cérvix en fresa). Causada por la Trichomona vaginalis (se pronuncia tricomona vaginalis), la cual es una infección de transmisión sexual.
Generalidades sobre vaginitis por Candida
Causada por Candida albicans (85%-90%) ó Candida glabrata (10%) y Candida parapsilosis (5%) es llamada vaginitis micótica por ser la candida un hongo oportunista. No es considerada una enfermedad de transmisión sexual. Entre los principales factores de riesgo están diabetes mellitus, embarazo, uso repetitivo de corticosteroides, de antibióticos como tetraciclina (por ejemplo en óvulos) y de ampicilina, e infección por VIH; sin embargo, más del 95% de los pacientes que la presentan no tienen estos factores de riesgo.
La vaginitis por Candida es causada por una sobre crecimiento vaginal de la Candida albicans, esta vaginitis micótica sintomática también se puede presentar como parte de una infección mixta, con manifestaciones de vaginitis micótica y bacteriana coexistiendo simultáneamente, es decir, la vaginitis por candida comúnmente se presenta sola, pero la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis por Gardnerella, pueden ir acompañadas de vaginitis por Candida debido al desequilibrio de la flora vaginal que causan estos microorganismos: de allí el nombre de vaginitis mixta.
Manifestaciones Clínicas de vaginitis por Candida
Flujo vaginal denso blanco viscoso. Prurito vulvar, eritema, irritación y ocasionalmente lesiones satélites eritematosas.
Generalidades sobre vaginitis mixta
Cada vez es más frecuente en nuestro medio el número de mujeres con vaginitis mixtas, cuadro que dificulta el adecuado tratamiento.
La incidencia descrita es bastante frecuente y llega a ser hasta del 30% (Cepický P, 2005), con el agravante que las reinfecciones ocurren 4 veces más frecuentemente en vaginitis mixta y en niñas dichas reinfecciones pueden llegar a ser hasta del 25% (Szczurowicz A, 1993).
El carácter mixto de la infección puede prolongar significativamente la duración de la terapia.
La vaginitis mixta también llamada combinada, consiste en la co-existencia de micosis y vaginitis tricomoniásica, de micosis y vaginosis anaeróbica, o de micosis y vaginitis por microorganismos aeróbicos.
| COMPONENTES DE LAS VAGINITIS MIXTAS | ||
| Tipos de microorganismos | MICÓTICO | |
Candida albicans
PARASITARIO
Trichomonas vaginalis
ANAERÓBICO
Gardnerella vaginalis
Vaginitis mixta por Gardnerella y hongos
Hay una alta incidencia de infección micótica tanto sintomática como asintomática en pacientes con vaginosis bacteriana recurrente (Redondo-López V, 1990; Marrazzo J, 2003). La vaginitis micótica sintomática en estas pacientes se presenta como parte de una infección mixta con síntomas de ambas entidades coincidiendo simultáneamente, en especial en el grupo etáreo comprendido entre los 18 y los 35 años de edad, con predominio de Gardenerella vaginallis en el grupo de 30 a 35 años (Mendoza-González A, 2001).
¿Cuál es la incidencia de vaginitis mixta de candidiasis y vaginosis bacteriana?
La incidencia de candiadiasis vulvovaginal en asociación con vaginosis bacteriana es de aproximadamente 34% (Ferris DG, 2002).
Es conocida la estrecha asociación entre G. vaginallis y bacterias anaerobias, que puede producir confusión en el diagnóstico de la vaginosis y si a esto se agrega que hay una importante asociación entre la bacteria G vaginalis y el hongo C. albicans hace que las infecciones vaginales mixtas tengan importancia clínica y epidemiológica.
Vaginitis mixta por tricomonas y hongos
En diabéticas con síntomas genitales, no se recomienda terapia antifúngica individual sino antifúngico más nitroimidazol para tratamiento efectivo de tricomoniasis y vaginosis. Aunque la frecuencia de este tipo de vaginitis es menor al comparar con la de vaginosis/micótica, la importancia de la tricomona es que constituye una infección de transmisión sexual o EST, afectando mayormente a población joven y colocando a riesgo los eventuales embarazos.
¿Cuál es la incidencia de vaginitis mixta de candidiasis y vaginitis tricomoniásica?
La tricomoniasis en mujeres oscila un su espectro clínico desde el estado de portador asintomático, hasta el de una enfermedad inflamatoria aguda y severa (Sobel JD, 1997).
Como cifra de interés, aproximadamente el 3% de pacientes que usan productos OTC para candidiasis vaginal presentan vaginitis mixta con tricomoniasis (Ferris DG, 2002)
Bases racionales de la asociación de productos para manejo de vaginitis mixta.
Las infecciones mixtas se presentan en una alta frecuencia, siendo hasta del 30%. (Cepicky P, 2005).
Las reinfecciones ocurren 4 veces más frecuentemente en vaginitis mixta y en niñas las reinfecciones pueden llegar a ser hasta del 25% (Szczurowicz A, 1993).
Al emplear productos en combinación, hay menor riesgo que el carácter mixto de la infección puede prolongar significativamente la duración de la terapia que cuando se dan los productos en forma individual.
Por otra parte, a pesar de los criterios de clasificación de vaginitis, son frecuentes los errores diagnósticos entre vaginitis candidiásica (hasta en 77%) y vaginosis bacteriana, (hasta en 61%) y el diagnóstico erróneo de las quejas vaginales es alto (Schwiertz A, 2006).
Implicaciones para la práctica.
Existen errores diagnósticos cuando hay coexistencia de vaginosis bacteriana y vulvovaginitis por cándida, son más frecuentes los errores diagnósticos en candidiasis que en vaginosis. El uso de los criterios de Amsel o de microscopía no reduce el número de interpretaciones fallidas, por lo cual es recomendable la confirmación por medios microbiológicos para los mejores resultados (Schwiertz A, 2006).
Referencias
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Nota: Esta información tiene como objetivo orientar al paciente y no reemplaza el adecuado consejo y tratamiento médico por un profesional idóneo.
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Alejandro Melo-Florián also wrote
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Que hay de interesante en Medicina 
Gracias por esto, la verdad que es bueno conseguir paginas como esta, ahora mismo trataré de comenzar un trabajo muy relacionado.
Gracias por tu alentador comentario, la idea es compartir algo de lo que se conoce para que sea útil.
Información muy interesante. No había conseguido un articulo tan completo sobre el tema de Infecciones Vaginales Mixtas que ademas tuviera datos epidemiologicos. Si tiene datos mas recientes mucho le agradecería que me lo compartiera, cualquier revisión o estudio. Gracias