abril 24, 2012

Estudio de aminotransferasas elevadas

Sobre el autor

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Introducción

Los estudios bioquímicos como anormalidades aisladas se han vuelto más frecuentes, y son fuente de dilemas diagnósticos.

En estudios de tamizaje se ha encontrado que la fosfatasa alcalina [FA] se encuentra elevada en el 4 – 45 % de los pacientes estudiados.

El aumento de la FA puede ser el signo inicial o el único signo de enfermedad hepática u ósea; se debe investigar para identificar el grupo de pacientes que tienen enfermedad hepática curable.

Fosfatasa alcalina

Comprende un grupo de isoenzimas que están presentes en tejidos como hígado, hueso, intestino, placenta, riñón y leucocitos. Su función fisiológica es desconocida, durante estado de salud proviene de hígado y hueso, a veces de intestino, y durante embarazo, en segundo y tercer trimestre la FA placentaria puede ocasionar elevación de niveles.

Se mide por procedimientos automatizasdos usando p-nitrofenilfosfato y el resultado se expresa en UI/L. La vida media de la FA ósea es de 24 – 48 horas aproximadamente.

El mecanismo por el cual aumenta la FA se ha hipotetizado que es por inducción de la FA hepática o por falla de la excreción normal de FA.

La obstrucción del tracto biliar ocasiona aumetno de los niveles porque [a] se aumenta la producción por mecanismo de inducción enzimática y [b] se libera FA desde la membrana celular debido al efecto detergente de los ácidos biliares retenidos.

Una vez que se induce la producción enzimática toma tiempo que la enzima sintetizadora descienda hasta su valor normal. En lesiones como abscesos hepáticos , donde la FA se eleva tardíamente pueden transcurrir entre 6 – 18 meses para volcer a niveles normales.

CAUSAS DE FA ELEVADA

Las causas son variadas, entre las más comunes están trastornos hepáticos, enfermedad biliar y trastornos óseos. En los trastornos hepáticos están incluídos HEPATOPATIA ALCOHOLICA, HEPATITIS VIRAL CRONICA, HEPATOTOXICIDAD POR FARMACOS, Y ENFERMEDAD NEOPLASICA. Los trastornos biliares incluyen COLANGITIS, OBSTRUCCION DE VIA BILIAR. La enfermedad inducida por alcohol oscila entre hígado graso y cirrosis y todas estas formas se pueden manifestar únicamente como elevación de FA.

Dentro de los medicamenttos que pueden causar aumento de FA se incluyen ESTEROIDES ANABOLICOS, ANTITIROIDEOS [METIMAZOL], AZATIOPRINA, CLORPROMAZINA, CLOFIBRATO, ERITROMICINA, ANTICONCEPTIVOS CON ESTROGENOS, HIPOGLICEMIANTES VO [CLORPROPAMIDA].

En los casos de cirrosis compensada puede haber elevación de FA, y ocurre especialmente con hepatitis crónica como la causada por HCV.

Otras enfermedades comunes incluyen la enfermedad de Paget; en pacientes en edad media este hallazgo debe hacer considerar este diagnóstico. Las metástasis óseas también elevan la FA.

CAUSAS MENOS FRECUENTES DE FA ELEVADA

Se describe la asociación entre infección severa bacteriana e ictericia, especialmente con infección por gérmenes gram negativos. El aumento de FA en sepsis ocurre incluso con mínimo aumento de las bilirrubinas. Se desconoce el mecanismo por el que la colestasis asociada con infección bacteriana ocurre, pero se atribuye algún papel a la endotoxina circulante.

En la CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Y LA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA, la FA elevada permite detectar formas asintomáticas de estas enfermedades, incluso antes del prurito u otras características.

La ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, PERIODOS POSTERIORES A FRACTURAS MULTIPLES, PUBERTAD, EMBARAZO, también se han asociado con FA elevada. Las complicaciones hepáticas de la enfermedad inflamatoria intestinal como hígado graso, pericolangitis, absceso hepático, hepatitis viral, colangitis esclerosante, colangiocarcinoma, amiloidosis y hepatitis crónica activa inmunopática también se han asociado con FA elevada.

La pseudoelevación de la FA ocurre cuando una isoenzima denominada la Regan, no diferenciable de la placentaria, se eleva, Puede ser detectada en casos de CA pulmonar.

EL PACIENTE ASINTOMATICO CON FA ELEVADA EN FORMA AISLADA.

La elevación de la 5′ nucleotidasa [5-NT] es específica de enfermedad hepatobiliar. La gamaglutamiltranspeptidasa [GGT] ayuda a confirmar si la elevación de la FA es de origen hepático, pues es muy sensible para hepatopatías, aunque no es muy específica, pues también se eleva en enfermedad renal, cardíaca, y en estados posoperatorios.

Las isoenzimas de FA permiten diferenciar la forma hepatobiliar de la ósea. La de tipo 1 surge del hígado, la isoenzima 2 del hueso.

La leucina aminopeptidasa raramente se emplea para ayudar en el diagnóstico de enfermedad hepatobiliar.

Una vez se establece el origen hepatico de la FA, el manejo inicial depende del grado de la elevación. Las elevaciones MENORES DEL DOBLE en paciente asintomático sin otras anormalidades en los marcadores bioquímicos, se evalua con nueva FA en período de 2 – 4 semanas: si el nivel no cambia, se excluye enfermedad hepática y se recomienda ultrasonido hepatobiliar. Las entidades posibles a considerar son: QUISTES CONGENITOS HEPATICOS, HEMANGIOMAS, GRANULOMAS ADQUIRIDOS NO INFECCIOSOS, O CASOS INDUCIDOS POR MEDICACION. El ultrasonido o la escanografía abdominal con contraste permiten identificar el quiste o el hemangioma. Sin embargo, el hallazgo de vía biliar dilatada, vesícula dilatada o calculos biliares o masa, hacen necesaria la realización de ERCP y exploración quirúrgica.

Las elevaciones MAYORES DEL DOBLE, o las elevaciones progresivas con exámenes seriados deben hacer considerar diagnóstico de HEPATOPATIA PROGRESIVA. Se debe realizar escanografía hepatobiliar, porque permite obtener más información que el ultrasonido. En raras ocasiones la escanografía puede ser normal a pesar de hepatocarcinoma difuso o siembras metastásicas múltiples al hígado. Cuando se considera alguna de estas posibilidades se debe realizar exámen con radionúclidos.

Una vez que se identifica una masa no vascularizada, se debe realizar biopsia dirigida con aguja, con aspiración.

Tener en cuenta que ENFERMEDAD DE CAROLI, ENFERMEDAD DE QUISTE HIDATIDICO, HEMANGIOMA O TUMOR MUY VASCULARIZADO pueden complicarse al hacer aspiración con aguja.

La elevación MAYOR AL DOBLE de FA con escanografía normal, con ultrasonido normal, con exámen de radionúclidos normal, necesita biopsia para evaluar enfermedad inmune hepática, comoCIRROSIS BILIAR PRIMARIA, COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA, empleando anticuerpos contra músculo liso, contra núcleo y contra mitocondria.

Se recomienda la ERCP y la biopsia en el estudio de estos pacientes.

Hay otras entidades como DIABETES, OBESIDAD, HEPATOTOXICIDAD POR FARMACOS, AMILOIDOSIS, GRANULOMAS INFILTRANTES, HIGADO GRASO ALCOHOLICO que también deben ser excluídas en este grupo de pacientes. La biopsia hepática es útil en el diagnóstico de estas patologías.

AMINOTRANSFERASAS.

Son uno de los indicadores más sensibles de injuria hepatocítica. La amino transferasa de aspartato [AST] antes SGOT, es una enzima mitocondrial presente no solo en el hígado, sino en corazón, músculo esquelético, y riñón. La alanina aminotransferasa [ALT] antes SGPT, una enzima citosólica presente en hígado, corazón y músculo esquelético. La cantidad absoluta de ALT en los hepatocitos es menor que la de AST, pero una mayor proporción de ALT se encuentra en el hígado más que en ningún otro tejido, haciéndola entonces más específica para lesión hepatocítica en comparación con la AST.

En las mitocondrias del hepatocito se encuentra el 80 % del contenido hepático de la AST, con el restante 20 % en el citosol. La ALT está contenida únicamente el CITOSOL. La AST está contenida en su mayoría en la MITOCONDRIA.

AST MAS ELEVADA QUE LA ALT.

El alcohol es predominantemente una toxina mitocondrial, y la AST es mayor que la ALT en la hepatitis alcohólica. La AST está elevada más de 5 veces que el control normal del laboratorio, mientras que la ALT se eleva menos. La proporción AST/ALT es de ayuda diagnóstica en la hepatitis alcohólica, y es frecuentemente mayor de 2. Este hallazgo es raro en la hepatitis viral, en la hepatitis por medicamentos, esteato hepatitis.

Otras condiciones en las cuales puede haber AST mayor que ALT incluye falla hepática fulminante de etiología viral. Las aminotransferasas alcanzan niveles de actividad por miles. En estadíos tempranos de la enfermedad la AST es mayor que la ALT. El fenómeno al contrario se nota en la hepatitis viral no complicada, donde la ALT es mayor. Este fenómeno puede reflejar la liberación de las enzimas predominantemente desde el citosol. En la falla hepática fulminante con necrosis hepática masiva total la AST excede la ALT. La falla hepática en la enfermedad de Wilson se puede manifestar como una relación de AST/ALT mayor a 4.

ALT ELEVADA MAS QUE LA AST.

En una serie de pacientes de la Clínica Mayo con 47 pacientes, el 72 % presentaba características histológicas de HEPATITIS CRONICA ACTIVA, y la mitad de los que tenían hepatitis también tenían cirrosis. El 21 % de los pacientes presentaba esteatohepatitis y el 7% restante presentaba trastornos misceláneos. Otras causas también descritas, empleando pruebas radiológicas, inmunológicas y serológicas, incluyen HIGADO GRASO [DEBIDO A OBESIDAD, DIABETES, USO DE ALCOHOL O MEDICAMENTOS] explicando la mitad de los casos con elevaciones de AST o ALT.

La diferenciación entre la hepatitis alcohólica y la esteatohepatitis puede ser difícil. Los pacientes con esteatohepatitis pueden ser diabéticos, con sobrepeso, hiperlipidémicos, o refieren ingesta de alcohol.

ELEVACIONES EXTREMAS

Este tipo de hallazgo es más fácil de evaluar que las formas ligeras. Ocurre en síndromes de choque hepático [Shocked liver syndrome], como secuela a hipotensión reciente y severa, ya documentada o sospechada por historia clínica y en la que se pueden encontrar aminotransferasas elevadas hasta 20.000 UI/L. Ocasionalmente el cuadro se acompaña de ictericia y coagulopatía de consumo. Una vez que se conrrige la hipotensión, se restaura la actividad de las enzimas en plazo de 5 – 7 días.

La HEPATITIS VIRAL AGUDA, HEPATITIS MEDICAMENTOSA O POR TOXICOS, puede causar elevación progresiva y severa de las aminotransferasas. La historia clínica de la exposición es fácilmente obtenible y el cuadro del paciente sugiere el diagnóstico.

Es importante estar al tanto de las interacciones que puede haber entre el alcohol y ciertos fármacos. La combinación de isoniazida y acetaminofén o alcohol y acetaminofén puede causar severa hepatotoxicidad por acetaminofén debido a su vía metabólica común por el citocromo P 450 II E. Los niveles extremos de actividad de aminotransferasas y la coagulopatía temprana favorecen el diagnóstico de HEPATOXICIDAD POR ACETAMINOFEN, mas que el de HEPATITIS ALCOHOLICA.

ENFOQUE DIAGNOSTICO EN ELEVACION DE AMINOTRASNFERASAS.

[a] Repetir AST y ALT junto con perfil bioquímico hepático completo.

[b] Solicitar serología para hepatitis B y C.

[c] Solicitar pruebas de autoinmunidad: anticuerpos antinucleares [ANA], antimúsculo liso, estudios de metabolismo de hierro y ceruloplasmina sérica.

[d] Si hay evidencia de colestasis, infiltración hepática o hepatopatía crónica en el perfil bioquímico: solicitar ultrasonido abdominal o escanografía.

[e] Si la única anormalidad es una ligera elevación de AST o ALT, repetir la prueba después de 4 meses o después que la obesidad, se suspenda el alcohol y se retiren medicaciones.

[f] Si persisten dudas en el diagnóstico, realizar biopsia hepática.