abril 22, 2012

Sífilis: desde el morbo gálico hasta la infección por virus de inmunodeficiencia humana

ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.
Especialista en Medicina Interna
Bogotá D.C. – Colombia

El agente causal de la sífilis es la espiroqueta es el Treponema pallidum subespecie pallidum. La sífilis venérea ocurre a nivel mundial, siendo la incidencia altamente variable y dependiendo de la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. La sífilis puede ser adquirida bien a través de contacto sexual, bien de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada o por inoculación accidental directa. La forma más frecuente es por transmisión sexual. Un paciente es más infectante al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. el diagnóstico implica una adecuada sospecha clínica y en la confirmación por laboratorio pueden surgir situaciones especiales de diagnóstico que hacen necesario el adecuado conocimiento por parte del clínico.
La penicilina cristalina sigue siendo el tratamiento de elección y una vez realizado el tratamiento para la sífilis primaria o secundaria, hubo menor serológica en los pacientes infectados por el HIV vs aquellos pacientes sin infección por el VIH. El tratamiento con amoxicilina y probenecid no mejoró los resultados.

Palabras clave: Treponema – Sífilis primaria – Sífilis secundaria – Sìfilis terciaria – Neurosífilis – Pruebas treponémicas

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Knoles en Infectología por Alejandro Melo MD

Miembro de Asociación Colombiana de Infectología – ACIN

Sobre el autor

El escuálido cuerpo le va comiendo, lleno de horribles ulceraciones y con dolores en las extremidades, de sus noches huye el sueño. Y por él nombra la humanidad aún hoy esta epidemia. Toma de él la dolencia y también el nombre: sífilis.”

Girolamo Fracastoro (1478 – 1553). Syphilidis sive morbi gallici libri tres

“El nombre de lúes le fue dado por la caída y el dolor agudo que no deja espacio de tiempo a que se espere la vida o la muerte, sino que viene un repentino abatimiento con la muerte”

San Isidoro de Sevilla, sobre la palabra lúes – Etimologías

Introducción

Grabado de Girolamo Fracastóforo

El nombre de la entidad proviene de la obra clásica de Girolamo Fracastóforo “Syphilis sive morbus gallicus” publicada en 1530, en la cual el patólogo veronés trata de la tragedia del pastor Syphilus, quien reemplazó el culto al sol por el culto al rey Alcitoo, por lo cual Apolo maldice a Syphilus con la enfermedad de los bubones, que conocemos como Sífilis.

De esta forma, el primer afectado es quien da el nombre a la enfermedad. Y en ese mismo libro, narra Fracastoro que una ninfa de nombre América hace crecer un árbol que cura a Syphilus: el árbol del guayaco o palo santo.

El nombre de la enfermedad sífilis, es incluido por Fracastóforo en su obra De Contagionibus – sobre las enfermedades contagiosas, el cual fue publicado en Venecia en 1584.

En Inglaterra durante el siglo XVI se le llamabagreat pox, para diferenciarlo del small pox o viruela; también se le conoció como black lion(león negro), y en Escocia se le conocía como grand gore (gran coágulo) (Cabral y otros, año no indicado)

En la edad moderna, a la enfermedad se le conoció como el morbus gallicus, morbo gálico, gálico, o mal francés, así denominado por el médico Guillermo Gimel, en su obra clásica del mismo nombre, publicada en 1772 y actualmente en los archivos del instituto de Salud Carlos III de Madrid, España. Otros autores médicos de la época como Gaspar Torrella la denominaron pudendagra.

Carátula de obra

Tratado completo De El Morbo galico

^{Archivos Instituto de Salud Carlos III – Madrid}

A los enfermos afectados por esta dolencia se les conoció en su época como los malfranciosati, que quería decir afectados por el mal francés y se les consideraba como enfermos incurables (Pronzato, 1983).

Fritz Schaudinn

1871 – 906

Crédito de imagen:

historiadelamedicina.org/…/

El agente etiológico fué identificado por Fritz Schaudinn en 1905 al cual denominó espiroqueta, posteriormente se le conoción con el epónimo de espiroqueta pálida de Schaudinn y luego pasó a ser conocida como Treponema pallidum.

En los albores del siglo XX la lúes [“pestilencia del amor”] fué la principal causa de patología cardiovascular y neurológica, y uno de los principales problemas de salud pública.

Introducción al microorganismo causal

El agente causal de la sífilis es la espiroqueta es el Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden Spirochaetales, familiaSpirochaetaceae. género Treponema.

De los treponemas identificados, solo cuatro causan enfermedad en el ser humano:

T. pallidum ssp pallidum causa sífilis

T. pallidum ssp pertenue causa frambesia o pian

T. pallidum ssp endemicum causa bejel o sífilis endémica no venérea

Treponema carateum causa pinta.

Estos cuatro microorganismos son parásitos obligados del hombre y no se conoce un reservorio animal, aunque en conejos se pueden conservar una vez inoculados en forma experimental (Tramont, 1990)

Los microorganismos son delgados, con configuración helicoidal, que miden entre 5 – 15 µm de longitud y 0.09 – 0.18 µm de ancho. Los extremos de los organismos son infundibuliformes y presentan la inserción de tres fibrillas, el citoplasma está rodeado por una membrana citoplasmática trilaminar, una capa de peptidoglicanos, una capa interna de mucopéptidos originando una estructura conocida como periplasto, y una membrana externa de lipoproteínas que contiene lipopolisacárido (Hook & Marra, 1992).

Caracterización de proteoma de Treponema pallidum subespecie pallidum

Se determinó la identidad de 148 puntos de Treponema pallidum tipo proteínas que representan 88 polipéptidos de T. pallidum; 63 de ellos no habían sido identificados previamente como proteínas. Para examinar cuáles de estas proteínas son importantes en la respuesta de anticuerpos a la sífilis, se realizó análisis de inmunoblot utilizando suero de conejo infectado o suero humano de pacientes en diferentes etapas de la infección por sífilis. Veinte y nueve antígenos descritos anteriormente (en su mayoría las lipoproteínas) fueron detectados, así como una serie de antígenos previamente no identificados (McGill, 2010).

Impacto en salud pública

Desafortunadamente las infecciones de transmisión sexual incluyendo la infección por HIV son un problema de salud pública a nivel mundial. La sífilis venérea ocurre a nivel mundial, siendo la incidencia altamente variable y dependiendo de la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. La sífilis puede ser adquirida bien a través de contacto sexual, bien de forma congénita a través de la placenta, por transfusión de sangre humana contaminada o por inoculación accidental directa.

La forma más frecuente es por transmisión sexual. Un paciente es más infectante al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. La sífilis congénita se produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la infección del neonato al pasar a través del canal del parto durante el nacimiento.

Durante la década de los ochenta en el siglo pasado, hubo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones homosexuales y gradualmente fue decreciendo por la adquisición de prácticas sexuales más seguras. Sin embargo, simultáneamente a este descenso, apareció un rápido incremento de sífilis en población heterosexual, reflejado en la mayor frecuencia de la infección en mujeres y neonatos.

El grupo etáreo con mayor incidencia es el que va de los 15 a los 30 años, relacionado con la mayor actividad sexual. Así, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis venérea era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%.

Manifestaciones clínicas

Son típicas de la infección sifilítica la intermitencia y la variedad de sus manifestaciones clínicas, y aún sigue vigente el adagio médico que quien conoce la sífilis conoce la medicina” aunque el curso de la enfermedad cambió con la penicilina, todavía en la actualidad se presentan diagnósticos erróneos o retrasados. Tradicionalmente se ha dividido la sífilis en períodos, que comprenden el de incubación o temprano, el primario, el secundario y el terciario.

El período primario se caracteriza por el desarrollo del chancro primario, denominado también de Hunter, se produce con dosis infectantes de aproximadamente 57 microorganismos.

Se caracteriza por surgir después de 3 – 90 días (con promedio de 21 días, lo cual sugiere que la infección ocurre por un inóculo de aproximadamente 500 – 1000 microorganismos), suele ser único e indoloro, el cual inicialmente es una pápula que se erosiona y está indurada en su base, con bordes bien definidos, y se acompaña de adenopatía satélite generalmente unilateral e indolora.

Ninguna de estas características en forma aislada es más definitoria que otra, pero por ejemplo, se pueden presentar varios chancros en la forma primaria, si la lesión comienza en lesiones prexistentes, como herpes, escabiosis, o en coinfección por virus de inmundeificiencia humana – VIH. No toda infección luética de fase primaria origina chancro, dando lugar a la llamada syphilis d’emblée .

De todos modos se recomienda que ante cualquier lesión genital se tenga alta sospecha de sífilis, pero los chancros pueden tener localizaciones como cérvix, zona perianal, boca y recto, en estos dos últimos se suele asociar sobreinfección al chancro. Se debe diferenciar de infecciones por herpes, chancroide y otras ulceras venéreas, como linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal. (Melo A, Máttar S, 1999)

En el período secundario de la sífilis o de diseminación treponémica, las espiroquetas se multiplican y diseminan en un período entre dos y ocho semanas posterior a la aparición del chancro, aunque puede haber mayor variabilidad.

Las manifestaciones durante la sífilis secundaria son muy proteiformes y altamente variables, requiriendo un alto grado de sospecha clínica para llegar al diagnóstico. Dentro de las manifestaciones más destacadas están los exantemas cutáneos (de tipo macular, papular, pustular, ulceroso, o combinados,) conocidos como roseóla sifilítica, que son generalizados, predominan en palmas y plantas, tienden a desaparecer en 3 semanas curando en ocasiones con pérdida del pigmento (leucoderma sifilítico) (Pons PA, 1973).

En pacientes infectados por HIV, algunas manifestaciones incluyen meningitis sifilítica, sífilis meningovascular con infarto neuritis óptica, polirradiculopatía sifilítica y mielitis transversa aguda.

Situaciones especiales de laboratorio en el diagnóstico de la Sífilis

Una serología VDRL reactiva en recién nacidos asintomáticos no significa necesariamente que el niño padezca la enfermedad, pero la situación se complica cuando no hay signos clínicos o radiológicos de la enfermedad. En este caso se recomienda que el recién nacido tenga seguimiento mensual con VDRL cuantitativo, de al manera que el hallazgo de títulos en aumento significan enfermedad, mientras que en los recién nacidos sanos la negativización total ocurrirá entre 3 – 4 meses. Existe también la posibilidad que la madre se infecte en el último trimestre del embarazo, y que el recién nacido sea serológicamente no reactivo, y que pueda volverse reactivo después de un período de 4 – 12 semanas. En esta situación, las pruebas son aquellas tendientes a la demostración de IgM anti T. pallidum, ya que la IgM no atraviesa la placenta. Este tipo de pruebas incluyen las de enzimoinmunoanálisis de captura o Western – Blot, utilizando anti IgM humana, así como la detección de antígeno por reacción de polimerasa en cadena. La prueba de FTA – abs IgM se emplea únicamente en el recién nacido de madre sifilítica para diferenciar si hay infección activa o transferencia pasiva de anticuerpos maternos IgG, ya que la IgM no atraviesa la barrera placentaria; con esta IgM, a nivel de investigación inmunológica, se ha descrito la separación de las fracciones 7S [ligada al factor reumatoideo] de la 19S [específica para treponema] de la IgM total contra T. pallidum, con la finalidad de eliminar los falsos positivos, originando el así denominado FTA – abs IgM 19S. (Melo A, Máttar S, 1999)

El LCR puede mostrar VDRL no reactivo en el las últimas etapas de la neurosífilis en un porcentaje significativo de los casos. El VDRL y la prueba más específico de FTA-ABS detectan anticuerpos contra T pallidum. De todas maneras, los pacientes que están inmunocomprometidos no puede montar una respuesta robusta de anticuerpo respuesta, con lo cual el VDRL del LCR puede dar un resultado falso negativo, entonces algunos autores han sugerido la prueba de FTA-ABS en el LCR como prueba de detección, aunque es menos específico para la participación activa del SNC que el VDRL, y pueden haber resultados falsos positivos si ocurre contaminación con sangre (Feraru, 1990). Por otra parte, cuando hay coinfección por VIH e inmunosupresión, las pruebas no treponémicas pueden arrojar resultados falsos negativos cuando las células CD₄son menores a 200/µl. La sensibilidad de las pruebas no treponémicas para diagnóstico de sífilis es de 93 % en coinfecciones por VIH asintomáticas, pero desciende hasta el 62 % una vez se desarrolla la sintomatología (Musher DM, 1990).

Otro dilema diagnóstico es la interpretación del VDRL irreductible [chronic VDRL persister], después de tratamiento adecuado. Se puede explicar por falso positivo biológico, o puede indicar infección activa persistente o reinfección, especialmente si el título es mayor de 1:4 dils, por lo cual se debe descartar exhaustivamente el diagnóstico de lúes. En algunos de estos casos se demuestran treponemas en SNC o en cámara anterior de ojo, ganglios linfáticos, entre otros , aunque también podría corresponder a la llamada “cicatriz serológica”.

En cuanto a los falsos positivos biológicos, se refiere a la reactividad de las serologías no treponémicas en ausencia de lúes; ocurren en un 3 – 30 % de los resultados reactivos y pueden ser debido a errores en las técnicas de laboratorio, a treponematosis diferentes a la sífilis, o por otras enfermedades. Las pruebas reagínicas falsas positivas se asocian con procesos agudos y crónicos, y usualmente muestran títulos bajos, usualmente menores a 1:8. Dentro de los procesos agudos están infecciones por neumococo, lepra, malaria, micoplasmosis, endocarditis bacteriana, VIH, sarampión. mononucleosis; dentro de los procesos no infecciosos están la hepatopatía crónica, transfusiones múltiples, mieloma, entre otros. Las reacciones falsas positivas crónicas se definen por duración mayor a seis meses, están causadas por procesos como paludismo, lepra, leptospirosis, fiebre recurrente, mononucleosis, y enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso (Melo A, Máttar S, 1999).

Tratamiento

La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección en sífilis. Las concentraciones séricas de 0,1 µg/ml tienen adecuada capacidad treponemicida en modelos animales, pero se acepta que niveles alrededor de 0.018 µg/ml [0.03 UI/ml] por 7 – 10 días son un buen tratamiento para sífilis. La dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica dan niveles séricos mayores a 0.018 µg/ml, que permanecen durante 3 semanas, pero que no son treponemicidas en LCR, dado que se han identificado treponemas en el LCR después del tratamiento con esta .

En neurosífilis la meta terapeútica es la detención de la enfermedad. El Center for Disease Control [CDC] recomienda el empleo de penicilina G cristalina a dosis de 12 – 24 millones U/día IV, por 10 – 14 días o penicilina procaínica 2 – 4 millones U/día IM, más probenecid 500 mg VO cada 6 horas, por 10 – 14 días. En personas alérgicas a penicilina, se ha demostrado que la tetraciclina a dosis de 24 – 32 gramos/día por 14 días es tan eficaz como la penicilina, aunque está contraindicada durante embarazo. (Melo A, Máttar S, 1999).

Una vez realizado el tratamiento para la sífilis primaria o secundaria, hubo menor respuesta serológica en los pacientes infectados por el HIV vs aquellos pacientes sin infección por el VIH, El tratamiento con amoxicilina y probenecid no mejoró los resultados. A pesar de T. pallidum se detectó en el líquido cefalorraquídeo antes del tratamiento en un cuarto de los pacientes analizados, este hallazgo no predijo el fracaso del tratamiento (Rolfs RT, 1997)

Nota: Esta información tiene como objetivo orientar al paciente y no reemplaza el adecuado consejo y tratamiento médico por un profesional idóneo.

Referencias

Cabral-Soto JJ, Cruz-Palacios C, Ramos-Alamillo U, Ruiz-Gómez PF: Atlas de ITS. Enhttp://www.mex.ops-oms.org/documentos/publicaciones/manual%20atlas%20its.pdf. Este es un excelente atlas que muestra fotografías de casuística propia, muy ilustrativo sobre el tema.
Feraru ER, A. Aronow A, Lipton RB: Neurosyphilis in AIDS patients: Initial CSF VDRL may be negative. Neurology 1990;40:541-543. Artículo de texto completo enhttp://www.neurology.org/cgi/reprint/40/3_Part_1/541.pdf?ijkey=2d12b842eec9a9fd00ee2f51995aa497818283a1
Hook EW, Marra CM: Acquired Syphilis in Adults. N Eng J Med 1992; 326: 1060 – 1069
McGill MA, Edmondson DG, Carroll JA, et al: Characterization and Serologic Analysis of the Treponema pallidum Proteome. Infect Immun. 2010 Apr 12. [Epub ahead of print]
Melo A, Máttar S: Capítulo 4. Espiroquetas. Treponema pallidum subespecie pallidum (Sífilis) pp 121-139. En Máttar S, Melo A., Editores. Bacteriología Clínica. Estudio Etiológico de las enfermedades infecciosas de origen bacteriano. Ed. Compugráficas Montería – Colombia, 1999.
Musher DM, Hamill RJ, Baughn RE: Effect of Human Immunodeficiency Virus [HIV] Infection on the Course of Syphilis and on the Response to Treatment. Ann Int Med 1990; 113: 872 – 881
Pons PA: II. Parte Especial. B. Enfermedades Producidas por Espiroquetas. En: Pons PA, Farreras – Valentí P, Foz – Tena A, Surós Forns J, Surinllach Oler R, Frouchtman Rager R: Enfermedades Infecciosa, Intoxicaciones, Enfermedades Profesionales y por Agentes Físicos, Enfermedades Alérgicas. Tomo VI, Tratado de Patología y Clínica Médicas, Salvat Edit., 1973, pp 519 – 528.
Pronzato A: Todo corazón para los enfermos: Camilo de Lellis Piero Gribaudi Editori – Torino 1983. pp 69
Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med. 1997 Jul 1;337(5):307-14. Resumen enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9235493?dopt=Abstract Artículo de texto completo enhttp://content.nejm.org/cgi/reprint/337/5/307.pdf?ijkey=9d700853b28a47b311ca4d94d8f4fd834d06afc2
Tramont EC. Capítulo 213. Treponema pallidum (Syphilis). Part III – Infectious Diseases and Their Etiologic Agents. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, Eds: Principles and Practice of Infectious Diseases. 3^rd Edition, Churchill – Livingstone, USA, 1990.

Recursos complementarios en la web sobre sífilis

http://www.elmedicointeractivo.com/revistaelmedico/930/humanismo.pdf

http://www.tede.ufsc.br/teses/PNFR0610-T.pdf en idioma portugués, es una tesis doctoral sobre el concepto de infección y contagio en la obra de Girolamo Fracastoro

López-Hontangas JL, Frasquet-Artes J: Sífilis: una revisión actual. En:http://www.seimc.org/control/revi_Sero/sifilis.htm

Manejo sobre sífilis durante el embarazo: Año 2006, Serie APS PCBE Nº 2 versión 1. En:

https://www.sos.com.co/ArchivosSubidos/Internet/Protocolos/Archivospdf/sifilisgestacional.pdf