Neurobiología de depresión y ansiedad


Neurobiología de depresión y ansiedad


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Introducción

El concepto médico sobre la depresión ha cambiado desde uno simple hasta uno bastante complejo. La década entre 1990 al 2000 sobre el cerebro con su plétora de trabajos de investigación posibilitó el entendimiento del funcionamiento de la mente desde un punto de vista biológico y consolidó la psiquiatría biológica.

Las múltiples líneas de investigación realizadas durante la década del cerebro, han descubierto la interacción entre factores desencadenantes (enfermedad mortal, duelos, pérdidas durante la infancia, estrés cotidiano, falta de red de apoyo personal) con un terreno abonado por susceptibilidad genética, actúan simultáneamente con la disfunción de los circuitos límbicoshipotalámicos y frontales que se manifiestan en lo que conocemos como depresión.
 Circuitos de amígdala e hipocampo

Entonces hay un concurso entre situaciones externas y el propio sustrato neurológico en el trastorno de ánimo que es la depresión.

En el marco de la psiquiatría biológica, las alteraciones de neurotransmisores se consideran como factores interactuantes que causan un desequilibrio fisiológico que explica los síntomas, pero no como surgen tales síntomas.

Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con depresión y otros trastornos del estado de ánimo son atendidos por profesionales que en el marco médico actual cuentan con poco tiempo para mayor apoyo al paciente, lo que produce débiles alianzas terapéuticas entre médico-paciente. Además en algunos casos los pacientes con medicación están sub-dosificados y en algunos pacientes los diagnósticos no son los adecuados. Esta situación contrasta con una minoría de pacientes de idénticas características quienes son atendidos por psiquiatras. De aquí la importancia de la alta sospecha por el médico que el cuadro de un paciente dado sea debido a depresión o que curse con depresión como enfermedad asociada.

El incremento en el mercado de antidepresivos es en gran medida, un reflejo de la aceptación hacia la prescripción de los antidepresivos, si la comparamos con la renuencia para la prescripción de tales agentes hace varios años.

Aspectos relevantes de neurobiología.

Transmisión sináptica.

De todas las células del cuerpo, las neuronas tienen la capacidad especial de comunicarse rápidamente entre sí cubriendo grandes distancias y con gran precisión. Las neuronas promedio emiten alrededor de 1000 conexiones sinápticas y reciben alrededor de 10.000 conexiones. Como el cerebro humano contiene alrededor de cien mil millones (1011) neuronas, existen aproximadamente cien billones (1014) de conexiones sinápticas.

Este vasto sistema de conexiones funciona con dos mecanismos básicos, a saber, latransmisión eléctrica y la transmisión química.

La transmisión eléctrica en el cerebro es bastante rápida, se usa principalmente para señales de despolarización. Su desventaja frente a la sinapsis química es que no permite acciones inhibitorias ni cambios a largo plazo. 

La plasticidad sináptica

Por el contrario, la transmisión química confiere propiedades a la sinapsis comoflexibilidad, pudiendo ejercer acciones de tipo no solo excitatorio –como la transmisión eléctrica- sino también inhibitorio. Otra propiedad distintiva es la plasticidad, consistente en la capacidad de tener mayor efectividad en su transmisión a medida que se usan más. Recordemos que por la plasticidad son posibles funciones superiores como la memoria y el aprendizaje.

Botón sináptico.

El botón sináptico tiene dos estructuras importantes para las funciones inhibidoras o excitadoras de la sinapsis: las vesículas sinápticas y las mitocondrias.

Las vesículas sinápticas contienen una sustancia neurotransmisora que cuando se libera hacia la hendidura sináptica puede excitar o inhibir las neuronas. En la figura se ilustra esquemáticamente la anatomía de la unión sináptica.

Las mitocondrias proporcionan el ATP necesario para la síntesis de nuevo neurotransmisor, el cual debe sintetizarse rápidamente porque la cantidad almacenada en las vesículas solo alcanza para unos pocos segundos o minutos de actividad máxima.

Neurotransmisión química y botón sináptico

La neurotransmisión química se puede dividir en varios pasos:

Tabla: Pasos de la neurotransmisión química.

Pasos Fenómeno que ocurre Estructura responsable
1 Síntesis de neurotransmisor Transformación de aminoácido precursor Citoplasma de botones sinápticos
2 Paso de transmisión La célula presináptica libera un neurotransmisor o mensajero químico. Terminales presinápticas
3 Paso de recepción El transmisor se liga a moléculas receptoras en la célula postsináptica. Moléculas receptoras
4 Paso de inactivación de neurotransmisor Recaptación de neurotransmisor, metabolismo enzimático. Moléculas transportadoras en membrana celular presináptica, enzimas específicas en hendidura neural y/o en citoplasma neuronal.

Habitualmente las neuronas poseen tan solo la maquinaria bioquímica que necesitan para sintetizar un solo tipo de neurotransmisor el cual es liberado por todos los botones terminales del axón. Las moléculas del neurotransmisor se derivan a partir de una molécula precursora que suele ser un aminoácido que es modificado mediante una serie de  reacciones enzimáticas. El primer paso de la transmisión química es lasíntesis de moléculas de neurotransmisor en los botones sinápticos terminales de los axones neuronales.

La síntesis de un neurotransmisor puede requerir una sola etapa catalizada por una sola enzima, como en el caso del neurotransmisor acetilcolina, o hasta tres etapas, como en el caso de la norepinefrina (NE).
En la síntesis de la NE el material inicial es el aminoácido tirosina que es absorbido por el botón terminal desde la circulación. La tirosina se convierte sucesivamente en L-Dopa, luego en dopamina (que también es neurotransmisor) y en un tercer paso, una enzima transforma la dopamina en norepinefrina.  
 

Papel de dopamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina en la neurobiología de los estados de ánimo.

La dopamina (DA) y la norepinefrina (NE) son catecolaminas que intervienen en la neurotransmisión adrenérgica del SNC. Su concentración es elevada en el hipotálamo; la NE en particular se encuentra en grandes cantidades en la formación o sustancia reticular (núcleo neuronal en el tallo cerebral responsable del estado de alerta consciente en que nos damos cuenta de nuestro entorno).

Tabla Monoaminas y conducta

  • La Norepinefrina está asociada con actitud de vigilancia al medio.
  • La Serotonina está asociada con sentimientos de euforia placer, siendo de importancia en la regulación del estado de ánimo.
  • La Dopamina está asociada con el impulso, entendido como acción irresistible.
  • La norepinefrina y la serotonina están implicadas en las conductas motivadas y enérgicas.
  • La norepinefrina y la dopamina está implicadas en las conductas ansiosas e irritables.
  • La serotonina y la dopamina están implicadas en la conducta sexual, así como apetito y agresión.

*Impulso entendido como inclinación, necesidad, deseo o acción súbita, irresistible y, a menudo, irracional, debido a un determinado sentimiento o estado emocional.

La serotonina y las catecolaminas norepinefrina y dopamina son los transmisores implicados en la función del sistema límbico y del hipotálamo donde regulan los diferentes estados emocionales y de comportamiento.

Actualización sobre neurotransmisión con énfasis en depresión.

Hipótesis de las monoaminas en depresión y lesión bioquímica.

La hipótesis del desequilibrio de monoaminas en depresión afirma que existe una alteración en la función monoaminérgica central, que lleva a que una serie de genes críticos o “genes de tristeza” se activen o se inactiven. Hay que tener en cuenta queeste argumento sustenta los síntomas depresivos, más no como se originan.

La lesión bioquímica como tal, implica disminución en las cantidades de los neurotransmisores norepinefrina (NE) y serotonina (5-HT, sigla que corresponde a 5-hidroxitriptamina).

 

Tabla. Efectos de los antidepresivos sobre receptores individuales en los neurotransmisores de SNC.
Inhibidor de  Receptores

individuales

Serotonina Norepinefrina Dopamina
Fluoxetina* ++++ 0 0
Paroxetina ++++ 0 0
Sertralina** ++++ 0 0
Inhibidores de múltiples receptores
Bupropión + + ++
Mirtazapina +++ ++ 0
Nefazodone +++ + 0
Trazodone ++ 0 0
Venlafaxina ++++ ++ 0/+
Efectos sobre receptores: ++++=altos; +++=moderados; ++=bajos; +=muy bajos; 0=ninguno

*SSRI de menor selectividad.

** SSRI de mayor selectividad junto con citalopram.

Tal argumento se sustentaba en estudios llamados de “depleción” (=disminución), mostrando una correlación positiva entre la disminución de neurotransmisor y la presencia de síntomas depresivos.

Evidencia de lesión bioquímica en circuitos disfuncionales.

Buena parte de la evidencia de lesión bioquímica en depresión se ha documentado por medio del estudio de los metabolitos de neurotransmisores.

Al evaluar por ejemplo el sistema serotoninérgico de pacientes con depresión, se encontró  disminución del metabolito de serotonina llamado ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el LCR y en la corteza cerebral, correlacionándose tal hallazgo con suicidios violentos.

De otra parte, al evaluar el sistema noradrenérgico de pacientes con depresión, se encontró aumento del metabolito de norepinefrina llamadometoxihidroxifenilglicol(MHPG) en orina, lo que hace pensar que en la depresión existe una carencia del neurotransmisor noradrenalina (NE). Por otra parte la situación opuesta (disminución de MHPG en orina), se ha visto en pacientes con manía, que permite pensar que en cierta forma se debe a aumento de norepinefrina. Vale la pena comentar sobre la utilidad del litio en manía, que se explica porque disminuye las concentraciones de noradrenalina y dopamina.

Otra evidencia de lesión bioquímica consiste en haber encontrado -por tecnología de emisión de positrones-, disfunción de los circuitos de NE -que nacen en el locus coeruleus- y en los circuitos serotoninérgicos –que nacen del núcleo dorsal del rafé- 

Como estas son conexiones que regulan el funcionamiento normal de los lóbulos frontales, su disfunción significa alteración funcional en el lóbulo frontal, concretamente en la corteza prefrontal izquierda.

También se ha encontrado disminución de la serotonina en la amígdala y el hipotálamo en pacientes con depresión. Vale la pena recordar que tales estructuras anatómicas están vinculadas con la respuesta emocional como la ansiedad y la coordinación efectiva de la respuesta autonómica, respectivamente.

Actualización en neurotransmisión: adenosín monofosfato cíclico (AMPc) como segundo mensajero – Elementos neurotróficos.

En vista de que los neurotransmisores producen sus funciones normales y alteradas a través de mecanismos intracelulares tales como segundos mensajeros y elementos neurotróficos, se mencionarán someramente para tener la mejor panorámica de la depresión desde el enfoque de psiquiatría biológica.

Efectos del AMP cíclico (adenosín monofosfato cíclico) en la neurona post-sináptica.

Los efectos del AMP cíclico en la función celular son ejercidos a través de la unión con la subunidad catalítica o regulatoria de la proteinquinasa que una vez dentro del núcleo celular, transfiere un grupo fosfato a la llamada proteína nuclear reguladora. El siguiente paso es destapar el ADN subyacente, permitiendo que inicie la síntesis de proteínas receptoras y adenililciclasa, con lo cual aumenta las respuestas intracelulares, por la mayor cantidad de serotonina disponible en la hendidura sináptica. Todos estos fenómenos significan que la neurotransmisión serotoninérgica se encuentra potenciada.

En resumen, los antidepresivos tienen un mecanismo común de acción sobre los neurotransmisores de tipo monoaminas:

  • Potencian la neurotransmisión de las monoaminas
  • Producen cambios en la expresión genética en aquellas neuronas sometidas a la neurotransmisión de las monoaminas.

Elementos neurotróficos.

La disfunción en los circuitos de monoaminas ocasiona disminución de un factor de transcripción llamado “factor neurotrófico derivado de cerebro”. Al disminuir esta citoquina durante estrés y depresión las neuronas sufren proceso de muerte celular programada en zonas circunscritas. El despoblamiento neuronal se observa como disminución del volumen en hipocampo, amígdala y corteza prefrontal medial (orbitaria medial). La despoblación neuronal produce remodelación de los circuitos cerebrales, de tal forma que en los pacientes con depresión crónica la respuesta al tratamiento es menor (por el mayor grado de lesión bioquímica) y hay mayores posibilidades de recaídas frecuentes, aún sin factores desencadenantes evidentes.

Receptores de serotonina.

El cuadro clínico de la depresión se considera en el contexto de la psiquiatría biológica como un desequilibrio en los circuitos de serotonina y noradrenalina acompañado por disminución del metabolismo en la corteza prefrontal izquierda.

Los receptores de serotonina más estudiados para confirmar la lesión bioquímica han sido los HT1 y los HT2 (1 y 2 de serotonina). Se ha encontrado disminución en el número de receptores HT1 en el hipocampo de víctimas de sucidio sin ningún tratamiento antidepresivo.

Otra forma de alteración funcional adicional a la disminución del número de receptores sería una lesión a nivel subcelular, por cambios en los sistemas de fosforilación dependiente de AMP cíclico. Esto se basa en que la administración crónica de antidepresivos contribuye a la regulación de la expresión de factores de transcripción nuclear que ayudan al normal funcionamiento de circuitos serotoninérgicos.

Fenómenos intracelulares con uso a largo plazo de antidepresivos.

Los principales antidepresivos en uso clínico como la sertralina y fluoxetina aumentanla disponibilidad del neurotransmisor serotonina en la hendidura sináptica, por el bloqueo del proceso de recaptación. Esto ocurre gracias a la mayor afinidad de estos SSRI por la bomba captadora de serotonina, frente a otros sistemas neurotransmisores.

La recaptación es un importante mecanismo inactivador de la serotonina una vez liberada a la hendidura sináptica. En condiciones normales, la recaptación de serotonina hacia el citoplasma de la neurona presináptica se hace por una molécula transportadora.

Recaptación de neurotransmisor


Recaptación de neurotransmisor

 Es muy interesante que este video muestra la recaptación o toma del neurotransmisor
por la proteína o bomba recaptadora en la terminal de la neurona presináptica
Crédito de video
de psychenova  | 31/03/2008


Hay que destacar que medicamentos como sertralina, junto con citalopram y paroxetina son los inhibidores de recaptación de serotonina de mayor potencia.

Cobra importancia que mientras estos efectos ocurren en forma relativamente rápida tras la administración de los antidepresivos, los efectos terapéuticos por mejoría sintomática se vuelven evidentes aproximadamente hacia las dos semanas de tratamiento. Este período de latencia de 2 semanas para la respuesta terapéutica significa que están ocurriendo una serie de fenómenos neuroadaptativos a nivel intracelular.

En la tabla se resumen los fenómenos responsables del mecanismo de acción de los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, tenemos:

Tabla sobre Mecanismos de acción de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

Nivel presináptico
  • Inhibición del transportador de recaptación presináptica de serotonina.
  • Disminución inicial en la entrega de serotonina
  • Desensibilización del receptor presináptico de serotonina, (lo que significa que pierde su capacidad de inhibir secreción de serotonina por la neurona presináptica cuando los niveles sinápticos de serotonina aumentan).
Nivel postsináptico
  • Fosforilación de proteínas intracelulares por alteración de proteínas nucleares reguladoras, que permiten activación de ADN y síntesis de nuevos receptores de serotonina.
  • Disminución de receptores beta-adrenérgicos en las neuronas postsinápticas.

Actualización sobre importancia e impacto de depresión.

Generalidades.

Con el actual enfoque de psiquiatría biológica se considera que la depresión es una enfermedad sistémica  (que compromete a todo el organismo) de naturaleza heterogénea al alterar una serie de neurotransmisores, neurohormonas, así como diferentes circuitos neuronales.

En la tabla se muestra la clasificación actualizada de la depresión.

Tabla Clasificación de los trastornos del estado de ánimo.

Trastornos bipolares

  • Trastorno bipolar
  • Ciclotimia
  • Trastorno bipolar no especificado
Trastornos depresivos

  • Depresión mayor
  • Distimia
  • Trastorno depresivo debido a una enfermedad médica
  • Trastorno depresivo debido a una sustancia (droga o medicamento)
  • Trastorno depresivo no especificado
    • Trastorno depresivo menor
    • Trastorno depresivo breve y recurrente
    • Trastorno disfórico premenstrual.

La noción de que la depresión era la consecuencia de un simple proceso hereditario o de un evento traumático en la vida que producía una lesión bioquímica de neurotransmisores, se ha enriquecido al ver la depresión como el resultado de unacompleja interacción entre ambos factores.

Lo interesante de la interacción entre ambos factores es que produce lesión bioquímica en los sistemas neuronales que ven con norepinefrina y factor liberador de corticotropina (de aquí en adelante identificado con la sigla CRF), que son los principales moderadores en la respuesta al estrés. Es importante mencionar que a nivel neuronal, tales moderadores de estrés están en condiciones de causarexcitotoxicidad y activación de enzimas líticas neuronales, así como disminución de factores tróficos. Se deducen las consecuencias adversas de ambos eventos para la supervivencia neuronal.

La constante estimulación de los circuitos de NE y CRF conducen a un sistema hipersensible en respuesta al estrés, que reacciona masivamente y cuya acción desencadena una respuesta exagerada en adultos, produciendo de paso estrés con los actos de la vida cotidiana. Esta situación también se conoce como “vulnerabilidad neurobiológica” a la depresión y la ansiedad.

En la actualidad se considera que CRF además de ser un factor de liberación es un neurotransmisor que media respuesta endocrinas, autonómicas, inmunes y conductuales ante el estrés.

Sin embargo no hay un consenso definitivo sobre la interacción de estos factores, por cuanto no todos los individuos tienen antecedentes de traumas tempranos o de alteraciones genéticas. En estos casos particulares la explicación posible es la alteración en otros substratos neurobiológicos, como sustancia P, acetilcolina o dopamina, aún en fase exploratoria.

De otra parte, los nuevos hallazgos en neurobiología de la depresión han permitido un mejor conocimiento sobre el mecanismo de acción de los antidepresivos al encontrar que normalizan los sistemas CRF-érgicos, lo que junto con el hallazgo de la capacidad de regeneración neuronal en el cerebro adulto promete nuevas perspectivas.

En resumen, la depresión no es un simple desequilibrio químico, porque no es posible explicar la enfermedad partiendo solamente de los niveles bajos o altos de determinados neurotransmisores: esto significa que los factores ambientales juegan un papel importante.

Importancia e impactos de la depresión.

La importancia de la depresión radica en que es una enfermedad sistémica, lo que quiere decir que le ocurre a todo el organismo. Es además, una enfermedad crónica, en la que el tratamiento a largo plazo justifica un programa de manejo de enfermedad, que complementa al tratamiento farmacológico.

El primero de los impactos viene dado por el hecho de coexistencia con otra enfermedad, fenómeno conocido como comorbilidad. Es conocido como la depresión coexiste con enfermedad cardiovascular en adultos sanos y aumenta los problemas cardiovasculares ya existentes. E igualmente puyede coexistri con disminución en la masa ósea.

Igualmente, la comorbilidad con trastornos depresivos menores como distimia ocasiona una predisposición para episodios posteriores de depresión mayor.

El segundo de los impactos es el epidemiológico. En algunos países el porcentaje de depresión en su población general puede llegar a ser hasta del 20 % y la probabilidad de padecer depresión en cualquier momento durante la vida puede ser hasta del 15%. Además, las mujeres son afectadas en una proporción del doble al comparar frente a los hombres.

Además esta perspectiva epidemiológica se complica por el hecho de que el primer episodio de depresión está ocurriendo en edades más jóvenes y tal suceso significa un mayor riesgo de recurrencia y cronicidad. La prevalencia de depresión es del 2% en niños y del 4-8% en adolescentes.

La Organización Mundial de la Salud considera que la depresión será la principal causa de morbilidad en los países en vías de desarrollo durante este siglo y además será la cuarta causa de enfermedad en población general, y el séptimo diagnósticomás común en pacientes ambulatorios; en 20 años, será la segunda causa de incapacidad en el mundo entero, después de las enfermedades cardiovasculares.

Por último, viene el impacto de los costos. La mayor cantidad de pacientes con depresión se traducirá en un aumento de la utilización de los servicios de salud y una disminución de la productividad laboral, con el crecimiento de los costos asociados.

Terminología clave en depresión.

Depresión recurrente.

Consiste en el surgimiento de un nuevo episodio depresivo. Se debe diferenciar de larecaída de un episodio depresivo.

La depresión recurrente es considerada por los expertos como un trastorno neurodegenerativo que perturba la estructura y función de circuitos neurales, causando muerte celular en grupos selectos de neuronas, lo que se traduce en déficit cognoscitivo para la persona. El tratamiento antidepresivo al normalizar los sistemas de neurotransmisión monoaminérgicos previene la muerte neuronal.

Recaída de episodio depresivo.

Consiste en el regreso o exacerbación de los síntomas depresivos durante los primeros 6 meses de tratamiento. Puede ocurrir cuando el antidepresivo se suspende una vez realizado el tratamiento de fase aguda.

La persistencia de CRF (corticotropin releasing factor) elevado en líquido cefalorraquídeo tras la fase aguda se ha asociado con recaídas tempranas.

Es importante tener en cuenta que a medida que una depresión se vuelve crónica y causa mayor pérdida de neuronas en zonas como corteza prefrontal medial (u órbitofrontal), hipocampo y amígdala, al haber remodelación de los circuitos monoaminérgicos tendrá menos probabilidades de respuesta al tratamiento y mayor posibilidad de recaídas.

Depresión refractaria.

La llamada depresión refractaria se define como la incapacidad de tener respuesta a un tratamiento con antidepresivos. Es menos común que la resistencia al tratamiento, la cual se define como una respuesta menor que la esperada o la pérdida repetida de la respuesta (entendiéndose este término según la significación del glosario) a los tratamientos  antidepresivos. Algunas causas de resistencia al tratamiento se describen a continuación. La venlafaxina con su mecanismo de acción dual de inibicion de recaptación de norepinefrina y de serotonina es de utilidad en la subpoblación de pacientes con refractariedad a otros medicamentos, lo que significa que es buena como segunda opción.

Causas de resistencia al tratamiento con antidepresivos.

  • Duración inadecuada de tratamiento: significa que se debe dar la dosis adecuada durante el tiempo necesario, entre 4-12 semanas.
  • Empeoramiento de síntomas residuales de la enfermedad subyacente.
  • Enfermedad médica o psiquiátrica no diagnosticada.
  • Interacción con otros medicamentos.
  • Falta de adherencia terapéutica.
  • Efectos colaterales.
  • Síntomas por descontinuación de antidepresivos.
  • Verdadera refractariedad al tratamiento.

En algunos casos, la resistencia al tratamiento se origina por enfermedad médica (por ejemplo hipotiroidismo) o psiquiátrica (enfermedad bipolar que se manifiesta como depresión) no diagnosticada.

Por otra parte, hasta el 70% de los pacientes no tienen adherencia con la medicación. El impacto de la poca adherencia interfiere con la óptima recuperación.

Por otra parte, la omisión de dosis no solamente altera el tratamiento adecuado, sino que también puede producir síntomas de suspensión de antidepresivos.

Depresión enmascarada.

La depresión enmascarada es una manifestación de la depresión en la que predominan una variedad de síntomas orgánicos que disimulan la presencia de síntomas psíquicos. También se conoce como depresión larvadadepresión oculta odepresión sin depresión. Dentro de los síntomas orgánicos hay cefalea en 65% de casos, trastornos digestivos com pérdida del apetito, gases en un 63%, dolor torácico, taquicardia en un 19%.

Tales síntomas orgánicos están mal localizados, a veces aparecen varios a la vez y sin relación alguna.

Se identifican síntomas depresivos como insomnio, intranquilidad, aislamiento, no disfrutar de las cosas, mal humor. Característicamente hay respuesta al tratamientocon antidepresivos.

Depresión atípica.

No existe una definición universalmente aprobada de la depresión atípica, pero se considera tal cuadro cuando hay síntomas vegetativos “inversos” en el sentido decomer y dormir mucho, curso crónico menos grave y más variable, pudiendo presentar una combinación de depresión, ansiedad y pánico.

La importancia de la depresión atípica es que tiende a responder mejor a losinhibidores de la MAO al comparar frente a los antidepresivos tricíclicos.

Depresión asociada con ansiedad.

Aproximadamente el 70% de los pacientes deprimidos siente ansiedad y aproximadamente 20-30% de los aparentes casos de ansiedad están causados por una depresión subyacente. De otra parte, aproximadamente 40-90% de los pacientes con trastorno de pánico se deprimen, mientras que un 20-50% de los pacientes deprimidos sufren ataques de pánico.

Depresión asociada a psicosis.

Los pacientes con rasgos psicóticos (ver glosario Capítulo 4) tienden a ser menos sensibles a la monoterapia con antidepresivos tricíclicos, al comparar fente a quienes padecen de depresión sin delirios. Usualmente se requiere de la asociación de un antipsicótico con un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, este último porque reduce los efectos adversos de tipo anticolinérgico.

No todos los inhibidores de recaptación de serotonina se pueden emplear -por ejemplo el bupropion-, porque puede exacerbar la psicosis en pacientes deprimidos, posiblemente por sus efectos dopaminérgicos.

Depresión doble.

Así se denomina al cuadro de distimia asociada con depresión mayor. Su importancia radica en que la suspensión de antidepresivos aún en la fase de mantenimiento produce recaídas en el 89% de los pacientes. Desde el punto de vista terapéutico, los SSRI como sertralina, otros como moclobemida y desipramina han mostrado utilidad en el manejo a largo plazo de la distimia y de condiciones asociadas como la depresión doble.

Depresión y parkinsonismo- Enfermedad de Parkinson

La levodopa causa depresión en los enfermos de Parkinson. El parkinsonismo por sí mismo es causa de depresión, pero a veces es difícil escoger al causante (enfermedad vs medicación) a menos que se elimine la droga. Si tal suspensión no es posible o la depresión no mejora al reducir dosis, se indican antidepresivos. No se recomienda asociar selegilina con SSRI por riesgo de síndrome serotoninérgico (evento grave que pone en peligro la vida).

¿Cómo se evalúa la depresión? – Utilidad de las escalas de evaluación.

Las escalas de evaluación en depresión incluyen las siguientes:

  • Escala de Valoración de Hamilton para la Depresión (Hamilton Rating Scale for Depression; sigla HAM-D)(de la cual se incluye un anexo al final de este capítulo).
  • Escala de Valoración de Hamilton para la Ansiedad(Hamilton Rating Scale for Anxiety; sigla HAM-A)
  • Escala de Impresión Clínica Global (Clinical Global Impression, sigla CGI).
  • Escala de Valoración de depresión de Montgomery-Asberg (sigla MADRS)
  • Escala Geriátrica de Depresión.
  • Escala de depresión de Zung
  • Escala de Depresión de Raskin
  • Escala de Ansiedad de Covi
  • Cuestionario de Sueño de Leeds (Leeds Sleep Questionaire)
  • Inventario de Depresión de Beck

La utilidad de las escalas de evaluación radica en que definen si los pacientes presentan respuesta al tratamiento, definida en función de modificaciones en los valores de las escalas, así:

  • Más de 50% de disminución en el puntaje total de la escala HAM-D en la visita final al comparar frente al puntaje de enrolamiento en el estudio o en la escala MADRS.
  • Puntaje de CGI-I igual a 1 o 2 en la visita final.
  • Más de 50% de disminución en el puntaje total de la escala HAM-A en la visita final al comparar frente al puntaje de enrolamiento en el estudio.

En la Escala de Valoración de Hamilton, se encuentra un puntaje que se expresa en la columna de la derecha con el mismo nombre y que corresponde al valor entre 0 y 4 en cada ítem. Estos los llena el médico de acuerdo con las respuestas del paciente ante una entrevista prediseñada.

Actualización en neurobiología del estrés y la ansiedad.

La comprensión del concepto de ansiedad es necesario para entender enfermedades como trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno de estrés postraumático (PTSD, sigla que corresponde Postraumatic Stress Disorder=“postraumaric strés daisorder”). Estas enfermedades del ánimo han mostrado mejoría con la administración de SSRI como la sertralina.

Adicionalmente, la importancia del concepto de ansiedad radica en la asociación con otros trastornos de ánimo como depresión mayor. Así por ejemplo, recientemente se ha descubierto que el trastorno de ansiedad precede en más de una década a la depresión mayor. Esta asociación de enfermedades o comorbilidad psiquiátrica es de importancia porque significa que en los individuos con depresión mayor se hace necesario el tratamiento complementario de la ansiedad.

Sobre el significado del término ansiedad.

Existe alguna confusión en la terminología sobre la ansiedad, por cuanto se le confunde con la tensión, irritabilidad, agitación, desasosiego, preocupación, por cuanto describe experiencias equivalentes para las personas.

No obstante, la ansiedad se define por una serie de características subjetivas y objetivas. Las características subjetivas comprenden sensaciones de aumento de la tensión, desamparo, inadecuación, miedo, sobreexcitación, desasosiego y preocupación, mientras que las características objetivas son taquicardia, dilatación pupilar, inquietud, insomnio, escaso contacto ocular, temblor, tensión facial, voz trémula, retraimiento, aumento de la sudoración y manifestaciones de preocupación respecto a los cambios en los acontecimientos vitales.

La ansiedad no es lo mismo que el miedo, porque mientras en el miedo se produce una respuesta a una amenaza concreta e identificable, en la ansiedad no hay tal estímulo identificable.

Anatomía funcional, neuroquímica y farmacología de la ansiedad.

La anatomía funcional de la ansiedad implica a circuitos de la amígdala con conexiones recíprocas a la corteza prefrontal y el hipotálamo. Así, las experiencias positivas, dependen de un predominio de la corteza prefrontal medial (frontal orbitaria) izquierda sobre la amígdala, mientras que las experiencias traumáticas implican un predominio funcional de la amígdala que se amplifica por medio del hipocampo, a través de circuitos de memoria explícita  que posibilitan evocar una y otra vez la memoria emocional traumática de la experiencia.

La amígdala como cerebro emocional, da un significado emocional a todos los diferentes estímulos que llegan, antes de que lleguen a la corteza.

Hasta aquí hemos visto los acontecimientos emocionales en el cerebro. Pero recordemos las manifestaciones objetivas de la ansiedad, como taquicardia, sudoración, palpitaciones, que indican respuesta autonómica aumentada.

¿Cómo ocurren tales manifestaciones? encontramos que la amígdala estáestrechamente unida al hipocampo. Esta unión significa conexión entre los procesos mentales y los procesos vegetativos. No solamente aumenta el tono autonómico, sino también las concentraciones de cortisol siendo el neurotransmisor común a estos fenómenos el CRF.

La hipersecreción crónica de la hormona corticoide cortisol como consecuencia de la secreción aumentada de CRF aumenta la presión arterial, puede llevar a diabetes, aterosclerosis, supresión de la inmunidad, atrofia muscular y resorción ósea aumentada. Y todo esto significa que el estrés causa lesiones orgánicas.

Recursos en la web

http://www.healing-arts.org/n-r-limbic.htm`

http://www.diagnosticojournal.com/articulos/192-1-Ensayo_Iconografico._El_Sistema_Limbico:_Anatomia_e_Imagenes.pdf

Biblioteca de artículos de Alejandro Melo Florián MD 

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Saludos
Sep 11, 2011 7:53 PM
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Alejandro Melo-Florián

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