Hiperfuncionamiento adrenal-Hipercortisolismo
Hiperfuncionamiento adrenal-Hipercortisolismo
Síndrome de Cushing
ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.
Especialista en Medicina Interna
Bogotá D.C. – Colombia
Contents
Presentación clínica
Este cuadro depende del grado y la duración del hipercortisolismo, la presencia o ausencia de exceso de andrógenos [el hipercortisolismo puro no causa hirsutismo ni seborrea] y puede haber efectos relacionados con el tumor cuando hay producción ectópica de ACTH o carcinoma adrenal.
La obesidad progresiva es el signo más temprano, usualmente es de tipo centrípeto, comprometiendo la cara, cuello, tronco y abdomen, respetando, o a veces emaciando las extremidades.
La obesidad ocurre más en niños, en quienes hay detención del crecimiento estatural y el peso aumenta marcadamente, en ellos se debe considerar que hay un síndrome de Cushing, antes que otros diagnósticos.
La acumulación de grasa en la cara produce la fascies en «luna llena», acompañada de plétora en mejillas, V de cuello, zona abajo del mentón. Hay un cojinete graso cervical o joroba de búfalo, acorde con la obesidad. Hay cojinetes grasos supraclaviculares.
El exoftalmos está presente en aprox. 6 % de los pacientes, por probable depósito de grasa retro-orbitaria.
Hay debilidad de musculatura proximal, no se pueden parar desde posición en cuclillas, a veces no pueden subir escaleras o pararse de una silla. Cuando la hipercortisolemia es extrema o se han administrado tiazidas, la hipokalemia puede agravar la debilidad.
Puede haber hipertensión moderada, edema, y cuadro de ICC en aproximadamente la mitad de los pacientes mayores de 40 años.
En la piel hay pérdida de la grasa subcutánea, lo que permite que se vean los vasos subcutáneos. La piel se vuelve frágil y puede verse descamación con cinta adhesiva aplicada [signo de Liddle]. En brazos pueden aparecer lesiones purpúricas, que puedan hacer recordar púrpura senil o diátesis hemorrágica, cuando la presentación es aislada. A diferencia de las estrías de las embarazadas, estas son mayores a 1 cm de ancho, aparecen rojizas o purpúreas, la piel transparente revela el color de la circulación venosa en la subdermis, ocurren más en los pacientes jóvenes.
Hiperaldosteronismo
La secreción inadecuada de Aldosterona [AD] es una causa rara de hipertensión, ocurre en menos del 1 % de los casos de hipertensión arterial secundaria. El paciente en que ocurre, además de ser hipertenso, tiene hipokalemia y un adenoma adrenal solitario.
El hiperaldosteronismo suele estar causado en 80 – 90 % de los casos por adenomas adrenales solitarios, también llamados aldosteronomas [5] mientras que el restante 10 – 20 % son causados por hiperplasia adrenal bilateral. El carcinoma adrenal es raro, al igual que la hiperplasia adrenal unilateral [1].
Las lesiones quirúrgicas que cursan con hipertensión son muy poco frecuentes, pero tienen un manejo definitivo, lo cual hace que se hagan estudios médicos con mayor intensidad. En aquellos pacientes con hiperaldosteronimo primario por adenoma adrenocortical, la respuesta a cirugía es buena, sin embargo se debe tener en cuenta que en el hiperaldosteronismo idiopático la hipertensión persistirá aún después de la remoción de ambas adrenales. [2].
Adenoma adrenal
Se desconoce la patogénesis de los adenomas adrenocorticales [aldosteronomas] secretantes de aldosterona [AD]. El cuadro clínico se ocasiona por el exceso de AD, que incrementa la la resorción de Na en túbulos distales, y el Na corporal total, lo que retiene agua, aunque la natremia es normal.
Sin embargo, la exposición continua a mineralocorticoides en exceso ocasiona escape tubular posiblemente mediado por un aumento en la concentración de ANF [Atrial Natriuretic Factor], lo cual explica que la hipertensión en hiperaldosteronismo no sea solamente por expansión de volumen, sino que la resistencia vascular periférica [RVP] también puede estar elevada, esto debido a los hallazgos en modelos animales.
La hipokalemia se explica por la pérdida aumentada de potasio en el túbulo distal, y el gradiente electroquímico generado por la pérdida de K, hace que la retención de Na también cause pérdida de hidrogeniones en el túbulo distal. En la medida que la hipokalemia aumenta, también hay aumento de la amoniogénesis renal, contribuyendo adicionalmente con la pérdida de hidrogeniones a la alcalosis metabólica.
La capacidad de concentración renal disminuye, lo cual se traduce clínicamente en poliuria. La actividad de renina plasmática está disminuída, y no se activa con maniobras de depleción de volumen.
Los adenomas productores de aldosterona son hallados con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción de mujeres:hombres de 2:1 a 4:; en el 70 % de los casos los pacientes están en el rango etáreo entre 30 – 70 años, mientras que en los casos de hiperplasia suprarrenal, suelen ser más jóvenes [3].
Hiperplasia adrenocortical bilateral
Se desconoce la fisiopatología de la hiperplasia de la zona glomerulosa. Se sugieren algunas hipótesis, como la acción de algunos metabolitos intermedios de la molécula POMC [pro-opiomelonocortina], como la ß-MSH, la gama-MSH, y la ß-END. Los factores hipofisiarios que estimulan la AD, no relacionados con POMC también se han reportado, aunque no se han caracterizado bioquímicamente.
La anormalidad bioquímica observada en la capa glomerulosa de la suprarrenal es menor que en los casos de adenomas, ya que los niveles de AD no son tan elevados, y la hipokalemia y la supresión de actividad de renina no son tan marcados, por lo que algunos autores sugieren que este síndrome no sea diferenciable de la hipertensión esencial de renina baja.
Hay dos tipos de hiperplasia suprarrenal bilateral poco frecuentes, una es la variedad que es suprimible con dexametasona, que es vista en hombres, y se transmite por mecanismo autosómico dominante. Los niveles de AD caen después de empleado el corticoide y permanecen suprimidos durante la terapia crónica, indicando que la secreción de AD depende de la estimulación de ACTH, y la fisiopatología se puede deber a mala diferenciación de células de la zona transicional de células de la zona fascicular, y entonces migran en la zona glomerulosa y la fascicular. El defecto atribuído es que estas células permanecen con la capacidad de respuesta a ACTH y retienen la capacidad de síntesis de AD y de corticoides 18 hidroxilados.
Hiperplasia adrenocortical unilateral
Es una entidad poco frecuente de fisiopatología desconocida, en la cual el hiperaldosteronismo puede ser curado por adrenalectomía unilateral.
Diagnóstico por pruebas analíticas
En una primera fase, se debe demostrar que hay hiperaldosteronismo [entendido por aumento de niveles de aldosterona en sangre o en orina], independiente de la actividad de renina es decir, que la actividad plasmática de renina se encuentra ausente, y que hay hipokalemia [1,4]. En una segunda fase, se demuestra por medio de imágenes diagnósticas si hay formas quirúrgicamente solucionables de la enfermedad.
Cuando en un paciente hipertenso se encuentra hipokalemia y está recibiendo diuréticos, estos se deben suspender 2 – 4 semanas antes de la evaluación, y el sodio dietético debe de ser al menos de 100 mMol/día. El 50 % de los casos con hiperplasia bilateral, y el 12 % de los de adenoma adrenal pueden tener niveles de potasio mayores a 3,5 mEq/L. Los niveles de potasio menores 3,5 mmol/L tienen sensibilidad del 100 %, pero especificidad del 64 %. La excreción de potasio urinario es muy alta, generalmente mayor a 30 mmol/día, pero se requiere que la ingesta de Na sea al menos de 100 mmol al día.
Medición de aldosterona, detección de actividad de renina suprimida
La medición de aldosterona se realiza en orina de 24 horas o en plasma. La AD plasmática se mide después de 3 horas de estar en supino,[1] la renina plasmática se puede medir en esta misma muestra. Si hay niveles de AD elevados, sin actividad de renina, el diagnóstico se establece. La proporción de AD/renina mayor a 20 ó 25 indica que un paciente no tiene hipertensión esencial y que necesita estudios adicionales.
En el hipertenso con hipokalemia, con kaliuresis elevada, o con proporción de AD/renina elevada, el diagnóstico de hiperaldosteronismo se confirma con la prueba de supresión de SSN.
Las medicaciones que afectan el sistema de renina-angiotensina-aldosterona se suspenden varias semanas antes de la prueba, se deben corregir los déficits de potasio. Se infunde SSN a razón de 300 – 500 cc de SSN/hora por 4 horas, después de esto se miden las concentraciones de renina y de AD. Los niveles de AD deben caer normalmente menos de 0,28 mmol/L [10 ng/dL] y la actividad de renina se debe suprimir. La falla de esta supresión normal indica que hay una fuente de producción adicional, en este caso, un adenoma suprarrenal que produce AD, mientras que la supresión normal ocurre en casos de formas secundarias de hiperaldosteronismo. Se debe tener en cuenta los resultados falsos negativos que pueden ocurrir en pacientes con hiperplasia adrenal bilateral.
Otra prueba empleada es el test de captopril: este se recomienda en los casos que haya riesgo por la sobrecarga hídrica. En esta prueba se miden los niveles de aldosterona 2 horas después de la administración de 25 mg de captopril. La aldosterona normalmente se suprime a menos de 0,42 mmol/dL [15 ng/dL]. El test puede no ser diagnóstico, pero es alternativa útil cuando no se puede realizar la infusión de líquidos intravenosos.
Adenoma vs. Hiperplasia bilateral
Después de establecido el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, se deben diferenciar estas dos entidades. La hipertensión inducida por los adenomas puede corregirse quirúrgicamente, mientras que la de hiperplasia no se cura, aún con adrenalectomía bilateral. Los adenomas causan hiperaldosteronismo más severo con más hipertensión, mayor grado de hiperkalemia, y mayor supresión de renina, aunque esto no permite diferenciar de la hiperplasia.
La medición de 18-hidroxicorticosterona plasmática un precursor tardío en la vía sintética de la AD puede ayudar, pues se eleva en los adnomas, pero no en hiperplasias.
Si en la escanografía[2] o RMN no hay evidencia de adenoma y hay historia clínica familiar de hipertensión asociada con hiperkalemia, el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal se establece dando dexametasona 2 mg/día por 3 – 4 semanas. Los niveles plasmáticos de aldosterona y la excreción urinaria de aldosterona se suprimen transitoriamente con hiperplasia adrenal bilateral y con el adenoma adrenal, pero no se observan imágenes características en escanografía o resonancia en la hiperplasia.
Los carcinomas secretantes de aldosterona se caracterizan por la severidad de la hipertensión y la hipokalemia que producen, aunque esto puede ser semejante a los adenomas. Los pacientes con adenomas tienden a tener hipertensión más severa, mayor hipokalemia, y mayores niveles de aldosterona que en aquellos casos con hiperplasia. Con el fin de evitar errores en la decisión del tratamiento, se deben correlacionar los hallazgos endocrinológicos y radiológicos. En una serie de 19 pacientes, klos hallazgos de escanografía correlacionados con la suficiente información para establecer diagnóstico de adenoma o hiperplasia, la precisión fué del 79 %[6].
Lateralización de la secreción de Aldosterona
En caso que no se pudiera establecer diagnóstico por pruebas hormonales, por prueba de SSN, por test de captopril, o con supresión de dexametasona, se recomienda cateterización selectiva de las venas adrenales [1,2] aunque el procedimiento del lado derecho es técnicamente más complicado, se debe medir cortisol y y aldosterona de ambas venas, y de una periférica. Se considera que hay anormalidad cuando la secreción por un lado es el décuplo de la secreción contralateral, es decir, hay supresión inadecuada de la secreción de aldosterona en el lado con hiperproducción. Se usa poco medio de contraste porque hay riesgo de hemorragia.
Patología
Se describe que es difícil diferenciar histológicamente los nódulos corticales no funcionantes asociados con adenoma de la hiperplasia macronodular.
Se considera que los nódulos no son lesiones hiperplásicas productoras de aldosterona, sino que son el producto de hipertensión severa o prolongada. Se ha descrito recientemente un nuevo tipo de hiperaldosteronismo que combina la condición morfológica de la hiperplasia bilateral con la respuesta bioquímica y quirúrgica que exhibe el adenoma [4].
Hallazgos de Medicina Nuclear e imágenes diagnósticas
El papel primario de las imágenes diagnósticas en el aldosteronismo primario es diferenciar si hay un tumor autónomo de la hiperplasia [5]. Con escanografías de alta resolución se pueden detectar pequeñas anormalidades del contorno adrenal, lo cual permite el hallazgo de tumores con dimensiones entre 7 – 8 mm de diámetro [1,5]. La precisión de la detección es del 70 % para adenomas productores de aldosterona. La RMN no mejora la precisión en el diagnóstico. A veces se requiere tratamiento con dexametasona y yodo radiactivo para suprimir la secreción de ACTH y prevenir la toma tiroidea de este radiofármaco. La captación asimétrica sugiere después de 48 horas de administración indica adenoma, mientras que la captación asimétrica después de 72 horas indica hiperplasia bilateral [1].
La escanografía tiene sensibilidad de 83 para detección de adenoma, con especificidad de 88 %. Con cortes de 5 mm de espesor los adenomas se identifican como anormalidades del contorno de la glándula, y aunque esto aumenta la sensibilidad para detección de adenomas pequeños, también se detectan nódulos no funcionantes. Cuando los cortes de la escanografía son de 10 mm de grosor, hay posibilidad de confundir la hiperplasia adrenal con adenomas. No se ha establecido si los cortes menores de 5 mm de grosor tendrán mayor utilidad diagnóstica en la población con hiperaldosteronismo, pero puede ayudar en los casos de hiperplasia nodular [5]. Las causas de falsos positivos en el examen incluyen nódulos soliterios hiperplásicos no funcionantes, y adenomas no hiperfuncionantes [6].
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento de elección con adrenalectomía total unilateral para adenoma unilateral si no hay mayor riesgo. Se reportan tasas de curación hasta del 90 %. La preparación preoperatoria debe ser con espironolactona 200 – 400 mg/día por varias semanas para el control de la TA y restaurar el balance de potasio.[3]
En series reportadas de pacientes [3], en 50 pacientes con enfermedad unilateral, se citan tasas de recuperación hasta del 74 %, en este estudio citan otros con recuperación entre 87, 70, 63 %. En aquellos casos que presntan lesiones multinodulares la resolución posquirúrgica de la hipertensión es más lenta [3].
Algunos pacientes con hiperplasia bilateral también se pueden mejorar con adrenalectomía subtotal aunque es difícil conocerlos antes de cirugía [1], sin embargo, en casos de hiperaldosteronismo primario idiopático la adrenalectomía bilateral no se indica, porque hay mejor respuesta al manejo farmacológico que ocurre hasta en el 30 % de los pacientes, y se previenen las complicaciones metabólicas de eliminar ambas suprarrrenales [3].
Se considera que la hipertensión persistente después de la resección de un adenoma productor de AD se debe a cambios renales que son irreversibles con la hipertensión, o a que el diagnóstico fué incorrecto y la enfermedad de base era hiperplasia.
El tratamiento médico se recomienda en casos con hiperplasia bilateral y en casos de adenoma que no son candidatos quirúrgicos. La espironolactona a dosis de 200 – 400 mg/día controla la hipokalemia , pero se necesitan antihipertensivos adicionales.
Tener en cuenta que en hombres el uso continuo de espironolactoina puede causar ginecomastia, impotencia y disminución de la libido debido a la inhibición de las enzimas P-450 y su acción como antiandrógenos.
Otro agente empleado es la amilorida, que bloquea los transportadores de Na en el túbulo distal, puede ayudar a controlar el hiperaldosteronismo, aunque no controla la tensión; se considera el medicamento de elección en hombres con hiperaldosteronismo que no responden a cirugía.
Los bloqueadores de los canales de calcio podrían disminuír los niveles de aldosterona plasmáticos, y reducir la TA tienen un pobre papel en el tratamiento.
Factores de riesgo asociados con la persistencia de la hipertensión posquirúrgica en hiperaldosteronismo primario [4]
La hipertensión persistente se atribuye a la poca reversibilidad de las lesiones en los vasos sanguíneos, la normalización de la tensión arterial puede tomar hasta un año de plazo. Se considera que la edad, el sexo, y los hallazgos fisiopatológicos son factores predictores con significancia estadística para hipertensión posoperatoria persistente.
Por otra parte, la presencia de macronódulos y de adenoma se correlacionan con poco control de la TA. El 19 % de los pacientes presenta asociación de adenoma con múltiples macronódulos, mientras que hubo asociación del adenoma con micronódulos en 43 % de pacientes reportados en una serie de 63 pacientes. Se considera que la presencia de macronódulos, o de tumor adenomatoso, independientemente de la patogénesis, son predictores de hipertensión persistente después de la adrenalectomía. [4].
[3] Se considera que aquellos pacientes que no han respondido con mejoría de las cifras de tensión arterial después de usar espironolactona por un plazo mínimo de 4 semanas con dosis de 300 – 400 mg/dia, probablemente no responderán a la cirugía [2].
Referencias
Recursos en la web
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