Hipercalcemia


Hipercalcemia

Se hace una revisión de aspectos relevantes a hipercalcemia e hiperparatiroidismo y los diferentes escenarios clínicos relacionados.


Otras publicaciones sobre endocrinología y metabolismo



Introducción 

 La malignidad tiende a ser la principal causa de hipercalcemia en pacientes hospitalizados, mientras que el hiperparatiroidismo primario es el diagnóstico subyacente en la hipercalcemia en exámenes de tamizaje. Se define la hipercalcemia como el aumento del calcio sérico por arriba de 10,5 mg/dL [5].

 

Evaluación del estado de Calcio sanguíneo

  La concentración total de calcio en suero se determina por absorción atómica, por colorimetría, o por complejimetría [titulación del EDTA – Etilen Diamino Tetra Acético]. El Ca iónicamente activo se encarga de regular la excitabilidad eléctrica de las membranas y regula la secreción de parathormona [PTH] y de calcitonina [CT]. La medición del calcio total no se realiza según la del Ca sérico porque la fracción unida a proteínas u otros aniones puede ser anormal.

  Hay hipercalcemia en el 96 % o más de los casos con hiperparatiroidismo primario. Cuando la sospecha clínica es alta y la calcemia inicial es alta, se debe repetir la prueba. 

Depuración renal de solutos como índices de la actividad de PTH circulante

  Se sabe que la PTH disminuye la depuración renal de calcio. Hay hipercalciuria, lo que suprime la PTH en casos seleccionados.

  En cuanto al AMPc urinario,  el 50 % se excreta por filtración glomerular, el resto se sintetiza y excreta  por metabolismo renal por efecto directo de la PTH. Su determiinación es útil para definir estados de resistencia a PTH. La PTH exógena causa incremento del nivel de AMPc en orina, debido a la activación directa de la adenilato ciclasa en los túbulos renales y la liberación directa del AMPc al lumen tubular. El AMPc nefrógeno en concentración de nanomoles/dLpermite diferenciar de la manera más sensible los grupos normales, con hipo e hiperparatiroidismo. La administración de Glucagón, AVP, catecolaminas, también influencian el AMPc urinario. La AVP causa cambios menores en la excreción de AMPc, pero en general, bajo condiciones basales ninguno de estos factores influencia el AMPc excretado por dL de filtrado glomerular.

  La PTH regula también la depuración de fosfato, los índices que reflejan esta acción incluyen el fosfato sérico, la resorción tubular renal de fosfato y el teórico umbral renal del fosfato.

  En el túbulo proximal la PTH disminuye la resorción de calcio y aumenta la de sodio, provocando un efecto calciurético. En el túbulo distal se desconoce el sitio exacto donde actúa [3]. 

Patogénesis de hipercalcemia  

Se produce debido a un desequilibrio entre la entrada y la salida de calcio desde la sangre. En los estados patológicos, la resorción ósea de calcio puede ser mayor que la formación ósea, y entonces habrá un flujo neto de calcio desde el compartimento óseo hasta el plasmático, si se tiene en cuenta que este compartimiento óseo es relativamente grande [aprox. 1.000 gr], que hay una limitada capacidad de excreción, de modo que los factores osteolíticos se vuelven los más importantes en la hipercalcemia.[1]

  También es mecanismo la excreción renal disminuída en conjunto con absorción intestinal aumentada, pero es causa aislada de hipercalcemia. La excreción renal disminuída puede deberse a falla renal, depleción de volumen, o a factores humorales[1].

  Una ligera disminución de la función renal puede causar hipercalcemia en caso de haber recambio óseo aumentado o aumento de la absorción intestinal de calcio. 

Síntesis de Hormona paratiroidea

  Es una hormona polipeptídica de cadena única que contiene 84 aminoácidos y es sintetizada a partir de un precursor sintetizado directamente en las células paratiroideas, que es la proparathormona o proPTH. Esta tiene 90 aminoácidos, porque tiene 6 residuos adicionales en el aminoterminal del polipéptido de 1- 84 aminoácidos. Se sintetiza en el retículo endoplasmático rugoso de las células principales de la paratiroides, se convierte a la PTH por clivaje proteolítico en el aparato de Golgi. No hay evidencia que la proPTH sea secretada a la circulación. Hay una molécula precursora de la proPTH, que es la preproPTH, que consiste en la molécula de 1- 84 residuos con 25 residuos adicionales ligados convalentemente al aminotérmino, de modo que la preproPTH tiene 115 aminoácidos, la proPTH tiene 90 y la PTH tiene 84 aminoácidos [2]. 

Generación de fragmentos de Hormona paratiroidea

  Yalow y Berson demostraron que la PTH de pacientes con hiperparatiroidismo era heterogénea y difería inmunológicamente de la hormona obtenida de extractos de la glándula humana. Usando diferentes antisueros demostraron que había fragmentos de vidas medias variables, y que la PTH inmunorreactiva [PTHi] la tenía muy prolongada en pacientes urémicos.

  Los principales fragmentos tenían peso molecular menor al de la PTH [de 7000 Da vs 9500 Da de la molécula original, se han identificado tres fragmentos, a saber:

(a) el primer fragmento, denominado pico 1[2] equivalía a la PTH.

(b) correspondiente al segundo fragmento, denominado pico 2, equivalía a una forma biológicamente inactiva que correspondía al residuo de carboxilo de la molécula.

(c) El pico 3 corresponde a un fragmento de 4000 Da que induce actividad de la adenilatociclasa.

  Se acepta que estos fragmentos de la PTH se originan del metabolismo de la PTH tanto en riñón como en hígado. En la sangre de la vena tiroidea aparece PTH intacta, mientras que en sangre periférica se detectan los fragmentos [2]. 

Secreción de Hormona Paratiroidea [PTH]

  El calcio es el principal factor que controla la secreción, en cantidades tan pequeñas como 0,1 – 0,2 mg/dL y en menor grado lo es el AMPc. El estímulo beta adrenérgico, las catecolaminas, la dopamina, la secretina  y la prostaglandina activan la adenilato ciclasa, de modo que aumentan el AMPc en las células paratiroideas [1]

  La biosíntesis de proPTH [el precursor de la parathormona] se modifica ligeramente en respuesta a la concentración extracelular de calcio, pero aumenta la tasa de conversión de proPTH a PTH. Los cambios en los niveles de Mg++ no afectan la síntesis ni la tasa de conversión de proPTH, pero sí tiene papel en la secreción de la PTH, la hipermagnesemia bloquea la secreción, y de hecho, en los urémicos hay depleción severa de Mg++ a pesar de estar las paratiroides hiperplásicas y haber hipercalcemia marcada [2].

  El estímulo de los receptores beta adrenérgicos en las células paratiroideas produce acúmulo de AMPc, que mejora la liberación de PTH, lo que no ocurre con el estímulo alfa adrenérgico. 

Radioinmunoensayo de Hormona Paratiroidea

  Es el principal método para el diagnóstico de hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalcemia. El conocimiento de la heterogeneidad de los fragmentos ha permitido mejorar la especificidad de los antisueros polivalentes.[2].

  Se debe tener en cuenta que el terminal carboxilo y los fragmentos de la región media tienen vidas medias más largas y son los responsables de la actividad de la PTH detectada en los ensayos, mientras que la hormona intacta y la región del aminotérmino tienen vida media muy corta y no se detectan en el ensayo.

  Se ha encontrado que el hiperparatiroidismo hay secreción aumentada de residuos carboxilos y los anticuerpos contra este fragmento, al igual que contra la región de la zona media permiten mejor rendimiento en el diagnóstico del hiperparatiroidismo. Los ensayos de PTHi en la actualidad se dividen en (a) para la detección de región carboxiterminal (b) para la detección de la región de zona media. No se emplan los ensayos para región de aminotérmino porque tienen muy poco rendimiento en el diagnóstico de hiperparatiroidismo, aunque es útil para determinar las variaciones agudas de la secreción de PTH, por ejemplo durante infusión de Ca.

Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia

  El primer paso es clasificar al paciente en uno de dos grupos (a) hipercalcemia mediada por PTH (b) no mediada por PTH. Esta distinción es importante porque las estrategias diagnósticas y de tratamiento son diferentes.

  En los casos de hipercalcemia mediada por PTH, suele haber hiperparatiroidismo primario. La secreción ectópica de PTH es rara. La cateterización de las venas del cuello para detectar un gradiente de PTH es el único método para excluír una malignidad que secrete PTH, aunque se describe este procedimiento como innecesario, cuando no hay HC sugestiva de malignidad.[1].

  La historia clínica es de bastante utilidad: la cronicidad de los síntomas excluye la presencia de malignidad; la hipercalcemia familiar u otras endocrinopatías sugieren síndromes de neoplasia endocrina múltiple; o se deben buscar trastornos de la vitamina D.

  En el examen físico se debe buscar patología específica de malignidad, sarcoidosis, calcificaciones de tejidos blandos [por ejemplo la queratopatía en banda]. A veces las masas cervicales que se toman por nódulos tiroideos pueden ser paratiroides aumentadas de tamaño.

  La serie ósea, la gamagrafía ósea permiten la detección de metástasis óseas.

En el grupo cuya hipercalcemia no está mediada por PTH, las pruebas analíticas adicionales incluyen (a) perfil bioquímico hepático (b) pruebas adrenales y tiroideas (c) electroforesis de proteínas séricas y estudio de proteínas de Bence-Jones en orina  (d) aspirado de médula ósea (e) determinación de 25 OH vitamina D, y de 1,25 diOH vitamina D (f) estudios adicionales para localizar malignidad o excluír sarcoidosis (g) determinación de la actividad de la enzima convertidora de angiotensinógeno, disminuída en en terapia con corticoides, aumentada en caso de sarcoideosis, hiperparatiroidismo primario y malignidad.

  En los casos de diagnóstico difícil, se puede usar la prueba de supresión de corticoides, en la cual se da prednisona a dosis de 60 mg por período de 7 – 10 días, con mediciones diarias de Ca. Cuando hay descenso, esto es característico de la intoxicación por vitamina D y de la sarcoidosis, aunque también se puede ver esta respuesta en algunos cánceres, en tirotoxicosis, y en la hipercalcemia asociada a insuficiencia adrenal. En cambio, la falta de respuesta a esteroides es característico de hiperparatiroidismo primario, aunque también se puede observar en algunos procesos tumorales. 

Hipercalciuria

  En algunos pacientes con urolitiasis cálcica se observa la excreción aumentada de calcio, que se define por excreción superior a los 200 mg/día con una ingesta de calcio en la dieta menor a 400 mg/día.

  Puede deberse a aumento de la absorción, con actividad paratiroidea suprimida y con excreción renal elevada debido al aumento de la carga del filtrado y a disminución de la resorción tubular. La hipercalciuria por aumento de la absorción es característica del hiperparatiroidismo, peri aunque exista este aumento de la absorción, el mecanismo principal es la resorción ósea aumentada. [3].

  La hipercalciuria de origen renal se debe a un defecto primario en la resorción renal de calcio, puede existir cuadro clínico asociado de hiperparatiroidismo secundario.

  La hipercalciuria por aumento en la absorción cursa con calcio sérico normal, pero el calcio urinario está elevado después de administración de calcio oral. En el hiperparatiroidismo primario tanto la calcemia como la calciuria están elevados.

  Como puede presentarse litiasis por hipercalcemia, es importante describir una clasificación de esta urolitiasis cálcica:

A. Con Hipercalciuria

   1. Hipercalciuria absortiva

      a. Tipo I

      b. Tipo II

   2. Hipercalciuria renal

B. Sin hipercalciuria

   1. Deficiencia inhibitoria

   2. Excreción aumentada de oxalato

   3. Trastornos tubulares renales incoimpletos con alteración del equilibrio A/B

   4. Hiperuricosuria

C. Hiperparatiroidismo normocalcémico

[Tomado de referencia 4]

   La excreción urinaria de calcio también es influída por la ingesta de hidratos de carbono, de proteínas, de sodio, de fósforo, que pueden variar la tasa de excreción de calcio. Cuando se va a determinar calcio [aunque también oxalato], se debe añadir HCl para reducir el pH a menos de 2 para asegurar que la totalidad del calcio se halla en solución [4].

Hipercalcemia asociada a procesos tumorales

  En algunas ocasiones la hipercalcemia puede ser la primera manifestación de cáncer, el cual se diagnostica con el estudio de la hipercalcemia.

  El hecho que algunos pacientes con metástasis óseas tengan hipercalcemia, hace surgir el concepto del síndrome de hipercalcemia humoral asociado a malignidad [HHM syndrome = humoral hypercalcemia of malignancy], el cual se sabe que está mediado por PTHrP [ver arriba]. Cabe agregar que hay poca correlación entre la extensión de las metástasis óseas y el nivel de calcemia. La PTHrP tiene adicionalmente efecto anticalciurético que actúa sinergísticamente con el recambio óseo aumentado [1].

  Curiosamente, en la hipercalcemia asociada a neoplasia es poco frecuente la litiasis urinaria [4]. 

Carcinoma de glándula mamaria

  Cuando hay hipercalcemia en este grupo de pacientes, ocurre en asociación con metástasis óseas. Por su alta incidencia en la población general, es la principal causa tumoral de hipercalcemia. Puede ocurrir espontáneamente, o después de administración de estrógenos, andrógenos o tamoxifeno.

  Se considera que la hipercalcemia se debe a resorción ósea directa por células tumorales, sin activación de osteoclastos, aunque se postula algún papel para prostaglandinas, esteroles osteolíticos. Si no hay compromiso óseo, la hipercalcemia se debe a otra enfermedad.[1].

  Si la PTH y el AMPc urinario están elevados, entonces coexiste hiperparatiroidismo primario con la enfermedad. En algunos casos se ha atribuído la hipercalcemia al carcinoma mamario per se, sin compromiso óseo, por mediación de la PTHrP.

  Esta hipercalcemia responde bien a glucocorticoides. 

Mieloma  Múltiple, linfoma, leucemia

  El compromiso óseo es característico de estas entidades. En el mieloma múltiple, ocurren lesiones focales líticas, u osteoporosis difusa. Se postula que hay una citoquina, la OAF [osteolytic associated factor] que produce la hiprcalcemia en mieloma y en linfoma de Burkitt por su actividad de resorción ósea. Esta actividad incrementada de OAF puede deberse a la activación de monocitos por IL-1, linfotoxina, y caquectina. La OAF secretada por células de MM ha sido identificada como linfotoxina. [1].

  Por otra parte, en algunos linfomas, la hipercalcemia se asocia con un aumento de la 1,25 diOH vitamina D, debido a producción que no es regulada por las células tumorales.

  También es frecuente encontrar hipercalcemia en los linfomas cutáneos de linfocitos T y en las leucemias de linfocitos T producidas por HTLV-I. En estos casos se han descrito lesiones líticas óseas, pero se desconoce la fisiopartología de la hipercalcemia, si es directamente por las células tumorales, o por activación osteoclástica.

  Los glucocorticoides son útiles en la corrección de la hipercalcemia asociada a estos cánceres. Tal parece que los corticoides bloquean la resorción mediada por OAF e inhiben la formación excesiva de 1,25 diOH vit D. 

HHM [Humoral Hypercalcemia of Malignancy] sin metástasis óseas

  Estos tumores suelen producir factores humorales con efecto osteolítico. Se debe tener en cuenta que antes de excluír metástasis, estas no siempre se ven en las radiografías óseas, y se aumenta la sensibilidad de la detección con gamagrafías óseas. [1].

Este mecanismo se postula en tumores como (a) hipernefroma (b) Carcinoma pancreático (c) Carcinoma escamocelular de pulmón (d) Carcinoma de cérvix (e) Carcinoma de esófago. Muchos de estos tumores producen PTHrP, aunque pueden estar implicados otros factores humorales, que esperan identificación bioquímica más precisa. 

Hiperparatiroidismo ectópico

  Fué el conceptó que permitió explicar la hipercalcemia asociada a tumores pero sin compromiso óseo, en el cual la PTH era producida por el tumor, en analogía con otros síndromes de secreción ectópica tumoral. Sin embargo la mayoría de los pacientes tienen PTH normal o baja. En los casos que la hiprcalcemia es mediada por PTHrP no se encuentra detectable la PTH, porque no hay reactividad cruzada, la única homología que hay es con la región del NH2. Son muy poco frecuentes los casos en que se secreta PTH por las células tumorales. [1]. 

Proteína relacionada con hormona paratiroidea [PTHrP]

  Se ha encontrado AMPc urinario elevado en casos de hipercalcemia tumoral sin metástasis óseas. Los valores de PTH son normales o bajos. La PTHrP induce la producción de AMPc en riñón y hueso, y este hallazgo permitió su detección, y la posterior clonación de DNA.[1].

  La semejanza la región del aminotérmino permite explicar el mimetismo con las acciones de la PTH original.

  Cuando hay HHM, y AMPc nefrógeno elevado, la excreción de calcio en ayuno es alta, la 1,25diOH vit D es baja, y hay aumento en la resorción ósea sin aumento en la formación, en la biopsia de hueso, lo cual permite diferenciar el caso con hipersecreción de PTH y permite afrimar que la mayoría de los casos de HHM se asocian con PTHrP..

 Parece que la regeneración ósea está frenada por otros factores producidos por el tiumor, como TGF, inmovilización.[3] Puede haber niveles bajos de 1,25diOH vit D bajos, pero en carcinoma de células renales estos niveles pueden estar normales o elevados.

TGF [Transforming Growth Factors]

  Las células tumorales liberan TGF de tipo alfa y beta, que actúan en conjunto con citocinas como IL-1 para estimular la resorción ósea. Los factores estimulantes de colonias estimulan la formación y reclutamiento de los precursores osteoclásticos. 

Intoxicación por vitamina D

  Ocurre en pacientes tratados para hipoparatiroidismo. Si hay sobredosificación de vit D, se debe medir la 25 OH vit. D. La hipercalcemia en hipervitaminosis D causa supresión de PTH, pero si hay falla renal, esto puede complicar la determinación de PTH y de AMPc urinario. La vida media de la vitamina D es prolongada, de modo que la intoxicación puede durar meses. El tratamiento es la suspensión de la vitamina D y glucocorticoides, que descencienden el calcio en 3 – 4 días. En los casos de sobredosis masiva se recomiendan inductores de enzimas microsomales , como glutetimida, porque aumenta la tasa de metabolismo de la vitamina D. 

Hiperparatiroidismo

  Define un trastorno en el cual el organismo está expuesto a niveles elevados de PTH activa. El calcio sérico puede estar elevado, normal o disminuído. El hiperparatiroidismo primario se refiere a que el exceso de PTH se origina en lesiones de las paratiroides, como adenoma, hiperplasia o carcinoma.

  En el hiperparatiroidismo secundario el exceso en la producción de PTH es respuesta adaptativa a exceso de estimulación por hipocalcemia, hipomagnesemia o hiperfosfatemia. En este grupo de pacientes el calcio sérico se encuentra normal o bajo [3]

  El hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma único en el 85 – 90 % de los casos. Los adenomas grandes tienden a cursar con mayor hipercalcemia, corta evolución y osteítis fibrosa quística, mientras que los adenomas pequeños se asocian con hipercalcemia moderada, evolución más prolongada y litiasis renal, en lugar de enfermedad ósea. El hallazgo de niveles elevados de calcitriol en los casos de litiasis renal puede contribuíir al aumento de la absorción oral de calcio y a la hipercalciuria.

  Los adenomas son de origen monoclonal, suelen asociarse a neoplasias endocirnas múltiples, en particular NEM tipo I. El carcinoma de las paratiroides es la causa menos frecuente, tiende a crecer lentamente y a producir invasión local, aunque puede tener siembras en hígado o hueso. La calcemia es mayor a 15 mg/dL por lo general, cifra que es rara en el hiperparatiroidismo primario. 

Pruebas analíticas en el hiperparatiroidismo

  El examen radiológico es útil cuando hay hallazgos positivos, pero el examen normal no excluye alteraciones óseas. El cráneo, la clavícula y las manos son los sitios donde mejor se evidencia la osteítis. La resorción subperióstica se observa mejor en las falanges intermedias.[3].

  La absorción simple de fotones en la muñeca puede demostrar la existencia de osteopenia, que se relaciona con riesgo de fracturas.

  Los niveles de AMPc urinarios se encuentran elevados en el hiperparatiroidismo y no en otros estados hipercalcémicos. La medición del AMPc nefrógeno dependiente de PTH tiene buena sensibilidad en estados hiperparatiroideos [3].

  El AMPc oscila entre 2,6 – 6,24 µmol/24 horas [4], proporciona una buena correlación con la función paratiroidea cuando se expresa en gunción de la filtración glomerular. Usado conjuntamente con la prueba de tolerancia al calcio oral, permite diferenciar el hiperparatiroidismo con hipercalcemia leve o intermitente y el síndrome de hipercalciuria idiopática. En la prueba de tolerancia al calcio oral  se ingiere calcio 400 mg/día durante 7 – 10 días, después de los cuales se miden niveles basales calcemia, calciuria y la medición de AMPc que se correlaciona con la función paratiroidea basal, y se dan 1000 mg de calcio.

 Esta prueba se interpreta: (a) la respuesta calciúrica es índice de la absorción oral de calcio (b) la respuesta calcémica es índice de la tolerancia al calcio (c) el AMPc es ínjdice de la supresibilidad paratiroidea [4]

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL AL CALCIO

MEDICION                      HIPERCALCIURIA                                             HIPERPARATIROIDISMO  

 

                                      ABSORTIVA                   RENAL  

 

Excreción de calcio Elevado [Normal en ayuno] Elevado [Superior a lo normal en ayuno] Elevado [Puede ser normal o elevado en ayuno]  
Calcio sérico Elevado [20 % hipercalcémicos] Levemente elevado Todos hipercalcémicos  
AMPc nefrógeno [nmol/dL de FG] Descenso medio mayor al 50 % de normales Igual que en sujetos normales Inferior a lo nomal  

 [Tomado de: Broadus AE, Domínguez M, Bartter FC: J Clin Endocrinol Metab 1978; 47:151]

 

Hiperparatiroidismo asintomático

  Este se refiere a enfermos con hipercalcemia no mayor a 11 mg/dL, con niveles no supresibles de PTHi, sin enfermedad ósea ni renal, sin litiasis y en la HC no hay síntomas atribuíbles a hiperparatiroidismo, como depresión fatiga, molestias inespecíficas. Esto indica que el clínico debe tener el hiperparatiroidismo asintomático en mente, porque este tiene una evolución sutil.[3].

  Lo que recomiendan los estudios de seguimiento de estos pacientes[4] es vigilancia médica cuidadosa, de particular importancia en mujeres posmenopaúsicas, porque en este grupo se presenta, por una parte el mayor grupo de casos asintomáticos, y por otra parte, los estrógenos y la noretindrona pueden mejorar el balance de calcio.

Manifestaciones Clínicas de Hipercalcemia.

  Pueden ocurrir a nivel de sistemas nervioso, gastrointestinal, cardiovascular, renal y en otros sistemas [1].

(a) SNC: puede cursar con letargia, hasta confusión y coma. El EEG muestra enlentecimiento de la actividad que revierte con la normocalcemia. Puede haber depresión, paranoia, y otros síndromes neuropsiquiátricos que mejoran con la correccción de la hipercalcemia. Hay debilidad muscular generalizada e hiporreflexia. El LCR es normal por lo general.

(b) Sistema gastrointestinal: puede haber constipación, anorexia, naúsea, vómito, el cual puede agravar la deshidratación. Puede haber aumento de la secreción gástrica, y en el hiperparatiroidismo hay aumento de la incidencia de enfermedad ácido péptica, aunque la relación no es clara. Puede presentarse pancreatitis aguda, asociada más frecuentemente con hiperparatiroidismo, más que con otros trastornos hipercalcémicos.

(c) Sistema cardiovascular: hay acortamiento del intervalo QT. Cuando el Ca es > a 4 mmol/L [16 mg/dL] la T se ensancha, tendiéndose a alargar el QT, se sugiere que la medición del segmento entre el comienzo del QRS y el comienzo de la onda T [Qo – Tc] es el indicador más confiable de hipercalcemia.

  Las arritmias son infrecuentes, pero si la elevación del calcio es muy aguda, puede haber bloqueo AV de primer grado y bradicardia. En teoría la hipercalcemia sensibiliza el miocardio a los efectos de los digitálicos, aunque la evidencia clínica de esto es escasa.

(d) Hay compromiso renal por varios mecanismos [1]:

  * Se ocasiona polidipsia y poliuria por interferencia con la arginina vasopresina [AVP] en los túbulos colectores.

 * Se afecta la función de los túbulos proximales, casuando excesiva pérdida renal de sodio.

 * La hipercalcemia crónica causa depósito de sales cálcicas [especialmente si hay fosfato elevado] en los túbulos, ocasionando cicatrización focal [5]

 * Puede haber hipercalciuria y urolitiasis.

 * Se pueden sobreagregar infecciones urinarias con facilidad.

  En las crisis hipercalcémicas, si no se inicia tratamiento precoz, puede haber progresión a falla renal [5]

(e) Puede haber calcificaciones de tejidos blandos, puede presentarse prurito por depósitos de fosfato cálcico en la piel. También puede haber activación con mayor facilidad de factores de coagulación, lo que explicaría la mayor incidencia de trombosis intravasculares espontáneas en estos pacientes [1].

(f) En el hiperparatiroidismo puede haber cuadro clínico de enfermedad ósea severa [osteítis fibrosa quística], asociada con pérdida de estatura, debilidad y emaciación, anemia y disfunción renal. Puede haber también trastornos músculoesqueléticos incluyendo miopatía, neuropatía, pseudogota y debilidad no específica.

(g) Los signos físicos del hiperparatiroidismo solo se ven en casos con enfermedad grave, comprenden pérdida de peso, palidez y queratopatía en banda. Ocasionalmente puede haber pérdida de estatura y xifosis secundaria a fracturas costales.

Hipercalcemia en Insuficiencia Renal Crónica

  En casos de diálisis de larga data puede aparecer hipercalcemia. cuando esta aparece, se asocia con síntomas más severos que en pacientes con función renal normal.

  Puede haber hipercalcemia transitoria cuando hay gran ingesta de carbonato de calcio, durante el tratamiento con esteroles de vitamina D, y después de usar dializantes con calcio entre 7 – 8 mg/dL. La hipercalcemia puede ser persistente en caso de hiperparatiroidismo secundario, puede aparecer a pocos meses después de iniciada la diálisis o aún años después. Se desconoce la razón de esta hipercalcemia, pero es posible que la misma diálisis vuelva al paciente más sensible a los efectos de la PTH, o también a que hay hiperplasia paratiroidea masiva con altas tasas de secreción de PTH a pesar de hipercalcemia [2][6].

  La hipercalcemia también puede ocurrir por restricción excesiva de fosfatos e hipofosfatemia, con inmovilización y por el uso de tiazidas. Por otra parte, un urémico también puede desarrollar hipercalcemia por mieloma múltiple, sarcoidosis [2].

  La fracción correspondiente a la región media de la PTHi está bastante alta, y es menor a expensas del aminotérmino. Los niveles de PTHi se correlacionan con osteopatía. Pero en otros casos la PTHi no es detectable, y se describe en urémicos con hipomagnesemia, cuando hay enfermedad ósea relacionada con aluminio [2]6.

 * Calcifilaxis: se refiere al fenómeno de necrosis tisular y ulceraciones cutáneas. Se describe en pacientes con IRC de larga evolución, o después de transplante renal. Aparecen lesiones violáceas en los pulpejos, o en las muñecas, tobillos o nalgas, y pueden progresar hasta necrosis isquémica. Aunque estas lesiones pueden sugerir vasculitis, las biopsias no muestran necrosis fibrinoide ni inflamación granulomatosa. Se describen lesiones de calcificación de la media y engrosamiento de la íntima en arterias de pequeño y mediano calibre. Se asocian cuadros de miolisi isquémica, enfermedad cardíaca isquémica y aún de paniculitis hemorrágica.

  Se desconoce la patogénesis de esta calcifilaxis. Se acepta que los depósitos de calcio pueden causar obstrucción mecánica, pero hay respuesta favorable a la paratiroidectomía, lo cual sugiere que puede haber más bien vasospasmo relacionado con la calcemia o con la PTH.
 

Notas al pie de página

 [1] Se han identificado numerosos factores osteolíticos como la PTH, prostaglandinas, PTHrP [proteína relacionada con parathormona], interleuquina-1, factores transformantes de crecimiento [TGF], hormona tiroidea, 1,25 diOH vitamina D, entre otros.

[2] Se conocieron a aprtir de filtración en gel de sueros de casos con hiperparatiroidismo, y se obtenían 3 picos diferentes [2].  
[3] La inmovilización es causa infrecuente de hipercalcemia, se ha reportado en fracturas múltiples, cuadriplejía, en quemaduras extensas, tiende a desarrollarse en curso de semanas. Aunque es ligera, puede causar crisis hipercalcémicas. En casos de altas tasas de recambio óseo, como en adolescencia o enf. de Paget, hay alto riesgo de la hipercalcemia. la hipercalciuria resultante puede causar litiasis renal, insuficiencia renal. Las cifras de PTH se deben interpretar con cautela, generalmente no está aumentada. La resorción ósea aumentada es el  mecanismo central [1]. 

[4] Está la serie de pacientes de la Clínica Mayo, observados durante más de 10 años, en el que 23 % desarrollaron sintomatología y fueron llevados a cirugía, 22 % fallecieron por enefermedades no relacionadas, 9 % se volvieron normocalcémicos sin evidencia de hiperparatiroidismo. En la Serie del  Massachussets General, con 242 pacientes, sometidos a cirugía, hubo corrección de la hipercalcemia en e 98 % de los casos, y solo persistió después de la cirugía en 4 pacientes [3] 

[5] Estos son cambios correspondientes a nefritis intersticial, pero si el proceso es de mayor severidad, puede ocasionar nefrocalcinosis, con calcificación de tipo distrófico en el parénquima peritubular, y en la médula renal, con consiguiente daño anatómico irreversible [1]  

[6] La presencia de hiperplasia paratiroidea masiva puede mantener el calcio sérico en niveles entre 11 – 12 mg/dL, en conjunto con altos niveles de PTHi. En tales pacientes la paratiroidectomía subtotal permite supresión de los niveles de PTHi cuando se presente hipercalcemia [2] 

REFERENCIAS

1. Gerald D. Aurbach, Stephen J. Marx, Allen M. Spiegel: Parathyroid Hormone, Calcitonin and the Calciferols. Sección 8. Capítulo 27. En: Williams Textbook of Endocrinology, 8th Edition. Jean D. Wilson y Daniel W. Foster, Eds. Editorial WB Saunders, Philadelphia, Pennsilvania, 1992. pp 1397 – 1517.

2. Jack W. Coburn, Eduardo Slatopolsky: Vitamin D, Parathyroid Hormone and Renal Osteodistrophy. Capítulo 39. En: The Kidney. Barry Brenner, Ed. pp 1657 – 1712

3. Paratiroides. Capítulo VI, Tomo III. Medicina. Scientific American, 1990. pp 1217 – 1233.

4. Lynwood H. Smith, Peter G. Werness, John T. McCall: Evaluación de la Urolitiasis en el Laboratorio. Capítulo 11. En: Pruebas de la Función Renal. Cristóbal G. Duarte, Ed. Salvat Editores, Barcelona, España, 1983. pp 207 – 229

5. William C. Shoemaker: Fluids and Electrolytes in the Acutelly Ill Adult. Chapter 126. En: Textbook of Critical Care, 2nd Edition. William C. Shoemaker, Ed. Editorial WB Saunders. Philadelphia, Pennsilvania, 1989. pp 1128 – 1152

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