Aspectos sobre Acromegalia


Aspectos sobre Acromegalia


Knoles sobre temas de Endocrinología por Alejandro Melo-Florián MD

Sobre el autor



Hormona del crecimiento[1]

  Es un polipéptido de 188 aminoácidos, monocatenario que forma un asa grande y otra pequeña, que tiene uniones por puentes disulfuro. Existe en iguales cantidades en niños y en ancianos, y la hipófisis humana en genera es rica en GH. Las concentraciones plasmáticas de GH tienen amplias fluctuaciones  en respuesta a cambios metabólicos. Dentro de los estímulos que hay para la secreción de GH, están aquellos que pueden ser suprimidos con la administración de glucosa, y están aquellos que son independientes de la glicemia. Los primeros incluyen la hipoglicemia, el ayuno prolongado, y el ejercicio muscular. Dentro del segundo grupo de estímulos están la administración IV de aminoácidos, los pirógenos, y la cirugía mayor [3].

 

Citología hipofisiaria

  Por las coloraciones tradicionales, se han identificado dos tipos de células que se tiñen con colorantes acidófilos, están frecuentemente localizadas en la parte superior de la glándula, cerca del tallo. Estas son las células somatotropas, que son las productoras de la GH, que se acumula en gránulos que representan aproximadamente del 20 al 30 % del total del contenido de la célula, y se encuentran junto a las células lactotropas, que producen la prolactina, la cual se acumula en gránulos que son mayores que los de GH, y tienen mayor afinidad por el carmín. Las células somatotropas se han designado como las alfa, mientras que las lactotropas como las épsilon. Las células cromófobas, sin gránulos, pueden producir STH y PRL, como se ha descrito en tumores cromófobos en el humano. Son células que no son secretoras usualmente, y representan el 25 % de las células hiupofisiarias.

  Entre las células basófilas se encuentran las productoras de TSH, que se tiñen intensamente con PAS, y también están las células productoras de FSH, que se denominan las beta, y por último, las productoras de LH, denominadas las gama. [3].

 

Etiología

  En el 99 % de los casos, la causa es un adenoma pituitario. La producción excesiva de GHRH que cause hiperplasia somatotropa y posible formación de tumor explica menpos del 1 % de los casos. La secreción ectópica de GH por islotes de células pancreáticas se ha descrito, así como por  carcinoides, carcinoma medular del tiroides, carcinoma de células pequeñas del pulmón y feocromocitoma que han sido positivos para GHRH por inmunocitoquímica. Aunque la elaboración de GHRH es común, la expresión clínica no lo es, debido a que también hay producción de somatostatina, lo cual; minimiza la estimulación de los somatotropos; y a que la masa tumoral y la eficiencia sintética de GHRH no pueden ser lo suficientes para estimular la secreción de GH, y por último, la cromegalia puede ser ligera.

 

Etiología de la Acromegalia

a. Gangliocitoma hipotalámico o hipofisiario

b. Adenoma hipofisiario [somatotropo puro. mamosomatotropo]

c. Tumores secretantes de GHRH

d. Secreción ectópica de GH.

 

Características Clínicas.

  Los síntomas empiezan insidiosamente, esta evoluciónm insidiosa puede retardar el diagnóstico hasta por 15 – 20 años. Los síntomas y signos pueden resultar del tumor pituitario, hipopituitarismo, excesiva secreción de GH, o combinación de estos.

  La masa tumoral puede producir cefalea o trastornos visuales, incluso oftalmoplejía. Hay hipopituitarismo  si el tumor es grande. Hay disfunción gonadal  con más frecuencia que compromiso tiroideo o adrenal [1].

  La cefalea no suele alcanzar gran intensidad, es de localización bitemporal o retroocular al principio de la afección, y se debe al aumento de la presión en el interior de la silla turca, la cual se encuentra obturada en su parte superior por un diafragma inextensible de origen dural. Cuando este diafragma dural cede, se distiende, o es perforado por el tumor y este se extiende hacia la cavidad craneal, entonces las cefaleas se deberán al aumento de la presión endocraneana [2]. Cuando el tumor empieza a crecer hacia arriba, produce compresión del borde anterior del quiasma, comp[rometiendo las fibras temporales que se encuentran en este nivel, y resultando en hemianopsia bitemporal. El defecto campimétrico comienza en la parte periférica del cuadrante temporal superior, y desde allí se extiende hacia abajo y hacia adentro para luego invadir los cuadrantes temporales inferiores. Cuando el adenoma se extienda hacia atrás y produce compresión de una cintilla óptica, se produce hemianopsia homónima, que es muy poco frecuente en los adenomas hipofisiarios.

  En los adenomas muy voluminosos se puede producir parálisis oculomotora y neuralgia del trigémino [2].

  En cuanto al cuadro endocrinológico, si la excesiva secreción de GH ocurre antes de la pubertad, se presenta gigantismo, si ocurre después de la pubertad, se presenta acromegalia: en esta hay engrosamiento y aumento de la grasa cutáneas, en particualr de la cara. Hay engrosamiento de los labios y de los surcos nasogenianos, puede haber acantosis nigricans. Las cuerdas vocales se engrosan, lo cual resulta en engrosamiento de la voz. Las mujeres pueden desarrollar hirsutismo. Hay engrosamiento de manos y pies, los anillos empiezan a apretar, hay aumento en la talla del calzado porque los pies se alargan y ensanchan. La cabeza aumenta de diámetro, por aumento de tejidos blandos y de hueso. La hiperostosis frontal y la expansión del seno frontal resulta en protrusión de las cejas. la mandíbula se vuelve prognática y se ensancha pudiendo resultar en maloclusión y artritis témporomandibular, que en ocasiones pueden ser la presentación inicial que lleve al diagnóstico.

  Puede haber dolores articulares por el crecimiento acelerado, puede haber exostosis en huesos de manos y pies. Las artralgias se presentan en el 62 – 75 % de los acromegálicos y puede haber incapacidad funcional en el 10 – 40 % de los casos, el compromiso es de hombros, rodillas, caderas, sin compromiso de muñecas ni tobillos. Hay sensación de rigidez por aumento del tejido subcutáneo que revierte con la disminución de los niveles de GH. Si el proceso persiste, puede desarrollarse lesión del cartílago que es irreversible, y puede implicar reemplazos articulares. Puede haber síndrome de túnel carpiano debido a que el aumento en la masa de tejidos blandos causa compresión del mediano.

  El compromiso de la columna se manifiesta por lumbalgia. Puede haber cifosis dorsal. Los espacios interdiscales se aumentan, y son frecuentes los osteofitos anteriores. La motilidad  de la columna es normal o incluso aumentada por el aumento de los espacios en los espacios intervertebrales y porque los ligamentos paraespinales se vuelven laxos. Las costillas se elongan, resultando en tórax en tonel.

  Los altos niveles de GH pueden causar sudoración excesiva en la cara, cabeza, manos y pies. La hiperhidrosis puede ser un síntoma sugestivo de la enfermedad.

  Puede haber galactorrea en mujeres acromegálicas, pero es rara en los hombres. Puede haber hiperprolactinemia en el 40 % de los acromegálicos, pero la galactorrea puede ocurrir en forma independiente por los efectos lactogénicos de la GH. Entyre 32 – 87 % de las pacientes con acromegalia pueden tener alteraciones menstruales, y 27 – 46 % de los hombres pueden tener disminución de la libido e impotencia. La disfunción gonadal puede deberse a la hiperprolactinemia o a los efectos lactogénicos de la GH.

 

  En el examen físico se encuentra la tosquedad facial, piel grasosa, engrosamiento nasal y de los surcos nasogenianos, labial, además de macroglosia y prognatismo. El crecimeinto de la mandíbula hace que los espacios entre los dientes estén aumentados. Las manos tienen forma de pala, los dedos tienen forma de salchichón, puede haber atrofia tenar, y la piel de las palmas y las plantas está húmeda. El hallazgo de múltiples apéndices cutáneos se correlaciona con pólipos colónicos. Puede haber galactorrea en mujeres. Los testículos pueden estar aumentados de tamaño. Puede haber signos de artritis en rodillas y caderas.

 

Tumores de la región supraselar [2]

  Los tumores supraselares situados entre el diafragma de la silla turca y el diancéfalo pueden causar síntomas por compresión de las estructuras nerviosas vecinas, o bien por compromiso de la hipófisis. En cuanto a sintomatología oftalmológica, puede presentarse hemianopsia bitemporal, hemianopsia homónima, o escotoma central. Si la compresión del quiasma se produce por encima de este, pueden afectarse los cuadrantes temporales inferiores. La compresión prolongada del quiasma y del nervio óptico puede causar atrofia de papila óptica. La paresia del VI par se manifiesta por diplopía horizontal, orienta a la existencia de hipertensión endocraneana.

  Los tumores supraselares de observación más frecuente son

[a] craneofaringioma

[b] meningioma del tubérculo selar

[c] glioma del quiasma óptico

 

  Cuando los tumores supraselares son voluminosos, pueden comprimir el III, IV o VI par a nivel de la pared del seno caveronoso.

  La compresión diencefálica puede causar diabetes insípida, trastornos de la regulación térmica, respiratoria y del sueño.

  La compresión de la hipófisis puede causar panhipopituitarismo caracterizado por fatigabilidad exagerada, lasitud, atrofia genital, disminución de la líbido, amenorrea, retraso en el crecimiento, infantilismo, disminución del metabolismo basal. Sin embargo, estos síntomas también pueden ser causados por compromiso diencefálico, por lo cual no se puede discriminar con seguridad que parte del sistema diencefálico hipofisiario se encuentra comprometido.

  En los casos avanzados la presión sobre el mesencéfalo puede producir ataxia del tronco y de las extremidades, síntomas extrapiramidales, o ataques de espasmo en extensión de las extremidades.

   A veces tumores de regiones vecinas pueden propagarse a la región supraselar , como [a] adenomas hipofisiarios [b] meningiomas olfatorios [c] glioma del quiasma óptico.

  Los craneofaringiomas muestran calcificaciones supraselares en las radiografías simples del cráneo, se pueden extender asimétricamente de la línea media. La silla turca aparce aplastada desde arriba y en forma de salsera, es distinta del aspecto globuloso que adquiere con adenomas hipofisiarios. Además los craneofaringiomas se acompañan de papiledema y de hipertensión endocraneana.

  El meningioma del tuberculo selar se puede presentar por hemianopsia bitemporal de evolución crónica, sin hipertensión endocraneana. La silla turca no aparece modificada y a lo más puede presentar algo de hiperostosis o engrosamiento a nivel del tubérculo selar.

  El glioma del quiasma se presenta en edades infantil y juvenil, puede coincidir con manifestaciones de neurofibromatosis cutánea. Los defectos campimétricos tienen formas caprichosas e irregulares, en la radiografía simple del cráneo puede haber engrosamiento de los agujeros ópticos uni o bilateralemente.

 

Tumores de la región paraselar [2]

  El Síndrome de los tumores paraselares se caracteriza por:

[a] hemianopsia homónima por compresión de la cinta óptica 

[b] parálisis parcial o total del III par

[c] atrofia papilar homolateral, asociado en ocasiones a éstasis papilar o a atrofia papilar contralateral

[d] exoftalmos homolateral

[e] halazgos imagenológicos de erosión de la clinoides homolateral, del agujero óptico, del dorso dela silla, e incluso de la clinoides posterior

  Ocasionalmente estos tumores causarán el llamado síndrome de la pared externa del seno cavernoso, en el cual hay compromiso del III par, del IV, el VI y de la rama V1 del V par. Los elementos más importantes en los cuales se apoya el diagnóstico de tumor paraselar son la atrofia óptica y la hemianopsia homónima contralateral.

  Los tumores más frecuentes en la región paraselar son meningiomas, los craneofaringiomas, y las lesiones aneurismáticas de la carótida interna. Hay una variedad especial de estos tumores paraselares, que son los tumores de la región gasseriana, que se caracterizan por dolores en la zona sensitiva del V par, son fáciles de diferenciar de la neuralgia esencial, porque son continuos y terebrantes, y se le asocian parestesias, defectos objetivos de la sensibilidad facial, abolición del corneano, compromiso de la rama motora, y cuando se presenta el compromiso de los pares vecinos se configura el cuadro clínico de síndrome de la encrucijada petroesfenoidal, caracterizado por la presencia de neuralgia facial, en asociación con oftalmoplejía intracraneana. Los tumores que con mayor frecuencia causan compromiso del ganglio de Gasser son los linfosarcomas, tumores malignos de la nasofaringe, que pueden invadir en forma secundaria la fosa media.

 

Evaluación bioquímica

  El diagnóstico clínico de acromegalia se confirma por algunas pruebas bioquímicas. Estas incluyen niveles de GH, concentración sérica de IGF I, prueba de tolerancia oral a la glucosa.

  La GH se encuentra aumentada 10 – 15 veces cuando se integran las concentraciones de GH de 24 horas. El aumento en las concentraciones no integradas se explica por aumento de la fracción no pulsátil de GH. El número de picos es 2 – 3 veces mayor que en sujetos normales, y las concentraciones basales se aumentan a 16 – 20 veces lo normal.

  Una sola determinación de GH al azar no es útil para diagnosticar o excluír acromegalia, por lo que se recomienda que los valores se midan cada 5 – 10 minutos durante 24 horas para caracterizar la secreción de GH, lo cual dificulta que el Dx se pueda hacer en pacientes ambulatorios.

  Los niveles séricos de IGF I son la mejor prueba de tamizaje para acromegalia, ya que un valor excesivo sugiere secreción excesiva de GH, excepto durante estados como embarazo  o pubertad. Los niveles de IGF I se correlacionan con la secreción total de GH en 24 horas. Los niveles de IGF I varían muy poco durante 24 horas, se correlacionan bien con los niveles séricos integrados de GH en 24 horas.

  La prueba de tolerancia oral a la glucosa es una prueba definitiva porque no se presenta la disminución de la GH a menos de 2 µg/L después de la ingesta de glucosa. La dosis de glucosa varía entre 50 – 100 mg, en sujetos normales la GH disminuye por debajo de 2 µg/ml con 50 gramos de glucosa. Después de ingerida la glucosa, se toman muestras a 0 – 30 – 60 – 90 – 120 minutos para GH, glicemia y niveles de insulina si se justifica. En pacientes con acromegalia el nivel de GH no es menor a 2 µg/L.

 

  La administración de somatostatina o de GHRH no discrimina entre secreción normal y excesiva de GH. En pacientes sanos y con acromegalia hay aumento de las concentraciones de GH después de la administración de GHRH y hay disminución de GH después de la infusión de somatostatina.

  La hipoglicemia inducida por insulina permite la evaluación del eje hipotálamo – hipófisis – adrenal. Debido a la resistencia a insulina que suele haber en los acromegálicos, se requieren mayores dosis de insulina cristalina para causar hipoglicemia con niveles menores a 2,2 mmol/L [40 mg/dL]. Se empieza con la dosis usual de 0,15 U/kg, si no hay hipoglicemia en los proximos 45 minutos, entonces se da una dosis de 0,3 U/Kg, si no hay hipoglicemia se puede aumentar hasta 0,6 U/kg. Los resultados son interpretables cuando la glicemia es menor de 40 y hay síntomas de hipoglicemia como taquicardia, palpitaciones, diaforesis, somnolencia o hambre. El cortisol plasmático debe ser mayor de 580 nmol/L [20 µg/dL], y los niveles séricos de GH deben ser mayores a 20 µg/L.

 

Diagnóstico Diferencial

  Este diagnóstico diferencial incluye el considerar adenoma hipofisiario anterior, ya sea micro o macroaddenoma, la hipersecreción de GH por pituitaria hiperplásica debido a hiperestimulación por GHRH proveniente de tumor hipopituitario o ectópico.[2]

  Más del 99 % de los acromegálicos tienen un tumor pituitario,, pero el diagnóstico correcto es importante porque de este depnde el tratamiento.

  Los estudios radiológicos no permiten diferenciar entre entre un adenoma y una glándula hiperplásica. En teoría, una masa en el hipotálamo en asociación con acromegalia presuntivamente debería hacer sospechar secreción eutópica de GHRH.

  Por otra parte, la secreción ectópica de GHRH es más común que la secreción eutópica.

 

Complicaciones

* Metabólicas y endocrinas: la hipersecreción de Gh induce resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa en 29 – 45 % de los casos, y diabtes mellitus en 10 – 20 % de los casos de acromegalia. En los acromegálicos no diabéticos la hipersecreción de GH se asocia con una exagerada respuesta a la insulina en respuesta a la infusión de glucosa. Hay hipertrigliceridemia en el 19 – 44 % de los acromegálicos, debido a disminución de la lipasa de triglicéridos hepática y de la lipoproteinlipasa, disminución que es reversible al descender los niveles de GH. No se han descrito alteraciones del colesterol.

 

* Respiratorias: se describen pruebas funcionales anormales. Hay aumento de la capacidad pulmonar total en 81 % de los hombres y 56 % de las mujeres, en 26 % hay estrechamiento de VRS. Este compromiso de las VRS explica la morbilidad  y la mortalidad respiratorias de estos casos. Puede haber obstrucción de las VRS durante infección, lo cual puede causar estridor y disnea. Además puede haber síndrome de apnea durante el sueño, que se diagnostica por polisomnografía, la prevalencia de este es del 38 %. Ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres. Se atribuye el síndrome al prolapso de la lengua aumentada de tamaño que se colapsa contra la hipofaringe en la espiración. Importante, la mejoría de la acromegalia no necesariamente corrige la apnea del sueño.

 

* Cardiovasculares: hay hipertensión y cardiopatía, que ocasionan mayor mortalidad. La enfermedad CVS es la que causa mortalidad con mayor frecuencia en acromegalia. La coexistencia de hipertensión y diabetes dificulta determinar si el compromiso cardíaco es por estas, o por la hipersecreción de GH. En autopsia de acromegálicos se ha encontrado hipertrofia miocárdica en el 93 %, fibrosis intersticial en el 85 %, y miocarditis mononuclear en el 59 % de casos de una serie de 27 pacientes. Se ha propuesto un modelo de aumento de la volemia y aumento del flujo sanguíneo como causantes de hipertrofia ventricular izquierda y de hiperquinesia ventricular. Estas alteraciones pueden persistir después de alcanzar nuevamente valores normales de GH. La hipertensión ocurre en el 18 – 41 % de los acromegálicos, se sebe que es de baja renina. Además hay retención de Na, expansión de la volemia, supresión de la secreción de renina – angiotensina – aldosterona. Raramente la hipertensión es secundaria, por feocromocitoma, hiperparatiroidismo primario o adenoma adrenal.

 

* Metabolismo mineral: la acromegalia se asocia con  aumento del recambio óseo y aumento de la densidad ósea. No hay osteoporosis a menos que haya hipogonadismo concomitante. Los niveles de 1,25 diOH calciferol están aumentados, y los niveles de 25 – OH están disminuídos. Los niveles de PTH y de calcitonina son normales. El aumento de los niveles de 1,25 diOH se explica porque la GH estimula la actividad de 1alfa hidroxilasa renal. El aumento de esta hormona, aumenta la absorción intestinal de calcio, hay hipercalciuria, con niveles de calcemia normales, a menos que haya hiperparatiroidismo. Por otra parte, la GH aumenta la resorción renal de fosfato con hiperfosfatemia resultante. Hay urolitiasis en 6 – 12,5 % de los casos.

 

* Neuromuscular: hay debilidad por miopatía. Los cambios en la columna vertebral pueden causar compresión radicular. Puede haber síndrome de tunel carpiano hasta en 35 % de los casos.

 

* Malignidad: hay aumento en la incidencia de los pólipos colónicos, por lo cual se considera que hay mayor propensión a carcinoma de colon. Se ha sugerido también que haya propensión hacia otro tipo de cánceres digestivos, como el gástrico. 

Tratamiento

  El tratamiento de los adenomas pituitarios secretantes de GH incluyen la resección quirúrgica, la radiación pituitaria, y algunas terapias médicas con agonistas de dopamina o análogos de somatostatina. Los pacientes con tumores grandes requerirán más de un tipo de tratamiento para producir la mejoría clínica y la reducción de los niveles de GH. 

Terapia Médica

Los objetivos del tratamiento son normalizar la secreción de GH, inducir remisión de los signos y síntomas clínicos, eliminar los efectos de masa tumoral y preservar la función hipofisiaria. La definición de cura de la enfermedad viene dada por la reducción de los niveles de IGF I a los valores normales para la edad y el sexo, con una respuesta normal de GH al estímulo con glucosa oral, es decir, reducción de GH a menos de 2 µg/L después de la ingesta de 75 – 100 gramos de glucosa. 

 La bromocriptina reduce la concentración de GH, la cual se produce en 70 – 90 % de los casos, pero los valores no suele bajar a menos de 5 µg/L. Hay reducción de la excreción de hidroxiprolina en orina, mejoría del control glicémico si hay DM o intolerancia a glucosa, mejoría de campos visuales y de niveles de PRL si hay hiperprolactinemia. Se requieren dosis de 10 – 20 mg/día divididas en 4 dosis, pero se debe iniciar con bajas dosis e incrementarlas gradualmente para evitar los efectos secundarios.

Los análogos de somatostatina[3] como el octreótido [OT], tienen vida media de aproximadamente 90 min., y suprimen la secreción de GH, – en el caso del octreótido – hasta por 8 horas. El octreótido se administra SC, es 20 veces mas potente en la inhibición de la secreción al compararse con somatostatina, y 22 veces más que la liberación de insulina. La liberación de insulina se disminuye por aproximadamente 3 horas después de la administración y puede ocurrir hiperglicemia posprandial.

  En los estudios clínicos con octreótido, la mayoría de los pacientes mejoran sintomatología, y reducen niveles de GH y de IGF I. En algunos casos puede presentarse disminución del volumen tumoral pituitario. La reducción de GH ocurre hacia 1 hora después de la administración, y se mantienen hasta por 6 – 8 horas, y la liberación de insulina se logra controlar hasta por 3 horas. La dosis recomendada de octreótido es de 100 µg cada 8 horas, aunque algunos pacientes pueden tener buena supresión de GH con 100 µg/día, y otros pueden requerir hasta de 500 µg/día. En algunos casos se puede tener buena supresión de GH con la combinación de BMC y octreótido.

  Se debe tener en cuenta que el OT inhibe la motilidad de vesícula y facilita la formación de cálculos, entonces se sugiere que este se administre 2 – 3 horas después de las comidas para disminuír este riesgo.

  El OT también ayuda a disminuír el volumen tumoral, por lo cual puede ser adyuvante a la cirugía, en la serie de pacientes descrita por Barkan et al [citado en 1], el volument umoral disminuyó entre 20 – 54 % cuando se dió OT por 3 – 30 semanas antes de la cirugía, aunque se desconoce si el uso adyuvante produce mejoría en la tasa de curación. 

Secreción ectópica de GHRH

  La estimulación somatotropa por un tumor que secrete la GHRH es causa de menos del 1 % de los casos de acromegalia. Cuando se identifica este tumor, el tratamiento es la resección quirúrgica. Cuando hay siembras metastásicas, estas responden a octreótido, el cual disminuye también las concentraciones de GHRH. 

Radiación

  Se reserva para los pacientes con enfermedad persistente, los objetivos del tratamiento son prevenir el crecimiento tumoral y disminuír la hipresecreción hormonal.

  La radiación pituitaria con supervoltaje  consiste en la administración de 45 – 50 Gy en fracciones diarias por 5 días a la semana, durante 4 – 5 semanas. Las dosis inferiores no controlan el tumor, las dosis superiores presentan complicaciones. El hipopituitarismo puede ocurrir hasta en 50 % cuando se realiza seguimiento en 26 meses, por lo cual se debe realizar monitoreo cuando se realiza radioterapia. Otra complicación potencial son alteraciones visuales por daño del nervio óptico, isquemia cerebral, y desarrollo de tumores malignos en la pituitaria.

  La radioterapia con partículas alfa permite irradiar con dosis hasta de 90 Gy, lo cual permite reducir niveles de GH a menos de 5µg/L hacia los 5 años en los casos de macroadenomas, y en 3 años con microadenomas. La deficiencia pituitaria anterior se desarrolla en aproximadamente una tercera parte. Las complicaciones de la irradiación alfa incluyen parálisis de pares craneales, epilepsia del lóbulo temporal cuando ha habido irradiación previa, y son menores al 1% cuando la irradiación alfa es la primera opción.

  La radiación con haz de protones irradia al tumor hasta con 120 Gy y se usa en dosis única. El 30 % de los casos así tratados tuvieron GH menor a 5 µg/L a los 2 años de tratamiento, el 50 % a los 5 años, 78 % después de los 10 años y 88 % después de los 20 años postirradiación. El hipopituitarismo se desarrolla hacia los 2,8 años. En cuanto a complicaciones, puede haber convulsiones del lóbulo temporal, quistes aracnoideos, carcinoma pituitario, sarcomas de SNC.

  La radioterapia estereotáxica en gamacámara se emplea usualmente en pacientes con microadenomas debido al daño potencial al quiasma óptico, nervio óptico y estructuras del seno cavernoso.
 

Tratamiento quirúrgico

  Este manejo se realiza por abordaje transesfenoidal porque permite visualización del tumor, evita contacto con estructuras ópticas, y permite una potencial resección completa, además que tiene menor morbilidad que el abordaje por craniotomía.

  Los microadenomas [menores a 10 mm de diámetro] tienen las mejores posibilidades de curación completa. Los macroadenomas [mayores de 10 mm de diámetro], particularmente en la región supraselar, o con extensión al seno cavernoso, disminuye la probabilidad de curación quirúrgica, aunque en estos casos la cirugía permite una importante disminución de la masa tumoral, lo cual permite mejoría visual y de la cefalea.

  El acceso transesfenoidal permite la disminución de GH hasta valores de 5 µg/L en el 60 % de los pacientes, los mejores resultados se obtienen en los que tienen menor masa tumoral. La evaluación en postoperatorio se debe hacer con prueba de tolerancia oral a la glucosa, pero con el criterio que la curación es de valores de GH que son menores a 2 µg/L, y también con niveles de IGF-I, teniendo determinaciones prequirúrgicas para poder comparar. El nivel de la IGF-I no desciende tan rápido como las concentraciones de GH, debido a que la depuración no es tan rápida porque IGF-I va unido a una proteína transportadora. Se recomienda también la medición de GH después de estimulación con GHRH, si no hay respuesta de GH, se considera que hay curación. Sin embargo, en algunos pacientes con prueba negativa , puede haber recurrencia tardía de la acromegalia, por lo cual se recomienda seguimiento.

  La mortalidad quirúrgica es baja. Se debe tener precaución en la intubación por la macroglosia. La insuficiencia hipofisiaria ocurre en 2 – 67 %. Puede ocurrir diabetes insípida permanente en 1 – 9 % de los pacientes.

 

Referencias

1.Michael O Thorner, Mary Lee Vance, Eva Horvath, Kalman Kovacs: The Anterior Pituitary Capítulo 6. En: Wilson JD, Foster DW, Eds: Williams Textbook of Endocrinology 8th Edition. Editorial W.B. Saunders, Philadelphia, Pennsilvania, 1992. pp 221 – 310

2. E. Tolosa Colomer. Neoformaciones del Sistema Nervioso. Capítulo XII. En:  Pons, PA, Farréras Valentí, P, Ley A, Montserrat Esteve S, Tolosa Colomer E, Codina Puigró A, Samso JM, Vila Badó J, Eds: Tratado de Patología y Clínica Médicas. Tomo IV. Enfermedades del Sistema Nervioso, Neurosis y Medicina Psicosomática, Enfermedades Mentales. 3a Edición. Salvat Editores, Barcelona, España, 1965. pp 718 – 721.

3. Alfredo Jácome Roca. La adenohipófisis. Capítulo 3. En: Fisiología Endocrina. 2a Edición. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, Argentina, 1979. pp 17 – 25

 

Notas al pie de página


[1] Es una de las hormonas tróficas secretadas por la adenohipófisis, o hipófisis anterior. A propósito de la hipófisis, este término fué dado por Soemmering en 1778, significando “protuberancia inferior” del cerebro, o también glándula pituitaria, nombre dado por Vesalio en 1543, y que significa “secretora de moco”.  
[2] Los niveles plasmáticos normales de GHRH son menores a 100 ng/L, en los acromegálicos con producción ectópica de GHRH pueden llegar a niveles de microgramos/L, y esto debe hacer buscar un tumor hipotalámico o periférico. Los sitios periféricos más frecuentes son páncreas, pulmón, timo, adrenal [usualmente en asociación con feocromocitoma] o del tracto digestivo [Referencia 1: página 274]  

[3] La somatostatina es un péptido cíclico de 14 aminoácidos, presente en el cerebro, hipotálamo, páncreas y tracto gastrointestinal. En el hipotálamo la somatostatina actúa como un inhibidor de la hormona liberadora de GH y en conjunto con esta es responsable de la liberación cíclica de GH. La somatostatina IVdisminuye los niveles séricos de GH, tanto en personas normales como con acromegalia. Tiene el inconveniente de una vida media muy corta [de 3 min aprox.], por lo cual se han creado análogos con vida media más larga, como el octreótido. Esta molécula es de tipo cíclico, tiene 8 aminoácidos [Referencia 1: página 279]

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Alejandro Melo-Florián

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