Revisión: vaginitis mixtas


Revisión: vaginitis mixtas

Resumen:
Las vaginitis mixtas son una patología de incidencia creciente, que requieren alto grado de sospecha diagnóstica y diagnóstico combinado entre la historia clínica y las pruebas analíticas microbiológicas. Entre vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis sustentan la ocurrencia del 90% de los casos de vaginitis. Se describen nuevos microorganismos como el Atopobium vaginae, caracterizado por su resistencia a metronidazol. En las vaginosis recurrentes llama la atención la elevada incidencia de candida como co-infectante.

Palabras clave: Vaginitis – vaginosis – flora normal – desequilibrio de flora – Candida


Alejandro Melo-Florián M.D., FACP
Miembro de Asociación Colombiana de Infectología ACIN – de Asociación Colombiana de  Medicina Interna ACMI – De Asociación Colombiana de Neurología ACN

Nosotros subscribimos Los Principios del código HONcode de la Fundación Salud en la RedNosotros subscribimos los Principios del código HONcode.
Compruébelo aquí.

Share

Introducción

Antes de entrar de lleno en el tema de la vaginitis por varios microorganismos, se hará un breve recuento sobre lo que es el flujo vaginal normal, cual es la flora indígena normal presente en la mucosa vaginal y luego se comentará sobre las principales causas de vaginitis bacteriana.

Flujo o humedad vaginal normal

Deriva de la transudación de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glándulas de Bartholin, de Skene,  de endometrio, de trompas de Falopio y de cérvix. 

Dicho flujo está  constituido por agua, electrólitos y glucosa, con pH entre 3,8 – 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos inhibiendo el crecimiento de otras especies.  
196466_198885760142504_4108765_n
Lactobacilos de  Doderlein, con célula de epitelio vaginal como fondo.
 Crédito de imagen:

¿Cuál es el rol de los lactobacilos en la mucosa vaginal normal?

La importancia de los lactobacilos en la mucosa normal es que (Reid G, 2001) producen peróxido de hidrógeno, que evita el crecimiento de Bacteroides, Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma, al tiempo que produce biosurfactantes, bacteriocinas y moléculas de agregación que contribuyen al mantenimiento del microambiente vaginal.

Flujo vaginal anormal

Su significado es que representan vaginitis o inflamación de la vagina. A veces se pueden asociar a infecciones de transmisión sexual como gonorrea, clamidiasis, herpes.

Se caracteriza por:

  • Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso
  • Irritación o picazón en la vulva
  • Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o períodos menstruales irregulares.

Generalidades sobre vaginitis.

La vaginitis es uno de los principales motivos de consulta al ginecólogo. La importancia de la vaginitis es que es el diagnóstico más frecuente hecho por los médicos que brindan atención a población femenina (Egan M & Lipsky M, 2000). Entrevaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis sustentan la ocurrencia del 90% de los casos de vaginitis. El restante 10% incluyen causas como atrofia vaginal (por menopausia), alergias, irritaciones químicas.

El enfoque adecuado de vaginitis hace indispensable tener presente algunas consideraciones:

    1. La existencia de una flora vaginal que incluye:
    • Bacilos de Döderlein (lactobacilos, que conservan acidez vaginal con valor de pH entre 3,8 a 4,5)
    • Bacterias anaerobias (MobiluncusMycoplasma hominis, Peptoestreptococos, Porphyromonas, Prevotella, en proporción de 5:1 con respecto a las aerobias).
    • Difteroides
    • Hongos
    • Streptococcus viridans
    • Staphylococcus albus
    1. La presencia de secreciones normales, originadas principalmente a partir del cérvix y del trasudado vaginal, constituídos por agua, moco, células exfoliadas, leucocitos, hematíes y bacterias. Suelen ser escasas, mucoides, sin olor, no asociadas a prurito, ardor u otros síntomas, con características determinadas por la etapa del ciclo. Más abundantes, transparentes, filantes, en la fase estrogénica; escasas, opacas, gruesas, en la fase lútea.
    2. Las anormalidades que implican la presencia del flujo o leucorrea por cambios en el volumen, consistencia, color, olor, pH y su asociación a síntomas (prurito, ardor, dispareunia, disuria).
    3. El reconocimiento de la capacidad de diferentes agentes biológicos, incluyendo virus, bacterias, hongos y protozoarios, para producir infecciones cervico-vaginales.
    4. Ocasionalmente el flujo es manifestación de enfermedad sistémica o resultado del efecto de medicamentos.
    5. El contacto sexual implica la transferencia de secreciones genitales y el intercambio de microorganismo.
    6. Hay microorganismos nuevos como Atopobium vaginae, el cual es resistente a metronidazol y sensible a clindamicina (De Backer E et al, 2006 ).

Salvo las enfermedades de transmisión sexual que son causadas por agentes exógenos, el resto de patologías del tracto genital femenino son causadas por un desequilibrio de la flora endógena, jugando el estado hormonal un papel determinante en este proceso (González C, 2006).

Tabla 1 Agentes biológicos responsables de las infecciones cervico-vaginales
  • Hongos: Candida albicans, Candida parapsilosis
  • Protozoarios: Trichomonas vaginallis
  • Bacterias:
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Gardnerella vaginalis
    • Especies de Streptococcus
    • Mobilluncus
    • Mycoplasma hominis
    • Ureaplasma urealyticum
    • Prevotella
    • Porphyromonas
    • Enterobacterias
      • Escherichia coli
      • Proteus sp
    • Chlamydia
    • Atopobium vaginae
  • Virus: herpes simple
  • Flujo asociado a cuerpos extraños

Tendencia poblacional de vaginitis infecciosa.

En vaginitis, la tendencia en general observada durante 4 décadas en países latinoamericanos como Brasil, es a la disminución de la infección por tricomonas y a un aumento en la frecuencia de Candida albicans especialmente en la última década (Jorge-Adad S et al, 2001).

La realización con mayor frecuencia de citología cervicovaginal hace más probable el diagnóstico de estas infecciones.

Sobre las principales vaginitis infecciosas

Generalidades sobre vaginosis bacteriana

Es una alteración  no inflamatoria del ecosistema vaginal normal, de allí su nombre devaginosis y no vaginitis. Aunque no es considerada de transmisión sexual, está estrechamente relacionada con la actividad sexual, con una prevalencia del 12-35% de la población (Marrazzo JM, 2010). La Gardenella vaginalis es una bacteria que normalmente habita en la vagina formando parte de lo que se conoce como la flora vaginal normal. Hay muchos otros organismos que conforman esta flora vaginal: bacterias anaerobias, lactobacilos; en la vagina sana todos estos organismos se encuentran con predominio de lactobacilos y un pH ácido en el medio.
gardnerella
 Flujo blanquecino en el cuello cervical,
correpondiente al causado por
Gardnerella vaginalis
Crédito de imagen:

Entonces la vaginosis ocurre cuando se altera el equilibrio existente porque se reducen los lactobacilos productores de H2O2 y aumentan las bacterias anaerobias (Gardnerella, Mobiluncus, Prevotella, Porphyromonas, Mycoplasma, Atopobium vaginae) (Blackwell AL 1999; Washburn J, 2006) se inician las molestias como flujo vaginal anormal de mal olor (se describe olor semejante a pescado. Como organismo marcador de la enfermedad, Gardnerella vaginalisno se transmite, es un huésped natural de la vagina.

No se conocen exactamente todas las causas que pueden condicionar el cuadro de vaginosis, sin embargo los lavados o duchas vaginales (incluidas las de vinagre) y el uso de productos antisépticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal por lo que se recomienda evitarlos.

La importancia de la vaginosis bacteriana es que es la causa más común de vaginitis en mujeres con síntomas vaginales y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal (Marrazzo J, 2003) 

Vaginosis bacteriana y predisposición a vaginitis mixta

La vaginosis bacteriana es la causa más común de vaginitis en mujeres con síntomas vaginales y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal (Marrazzo J, 2003); dicha vaginitis micótica se presenta en el 29% de las pacientes con vaginosis recurrente (Redondo-López V, 1990). 

Manifestaciones Clínicas de vaginosis por Gardnerella vaginalis.

Mal olor (se describe olor a pescado), leucorrrea o flujo blanquecino, prurito vaginal. Importante, más del 50% de las pacientes pueden permanecer asintomáticas.

Vaginosis recurrente

Consiste en la presencia de 3 o más episodios comprobados (por criterios de Amsel o microscópicamente) durante 12 meses (Wilson J, 2004).

Criterios de Amsel.

Su importancia es que en 29% de las pacientes con vaginosis recurrente ocurre vaginitis micótica (Redondo-López V, 1990)

El diagnóstico de la VB se basa en los criterios de Amsel que indican que deben cumplirse al menos 3 de los 4 criterios que siguen (Nyirjesy  P, 2008):

  • Leucorrea pastosa, homogénea y blanca
  • Demostrar al microscopio las células en clavija (clue cells)
  • pH vaginal superior a 4,5
  • Olor a pescado al añadir solución alcalina de KOH al 10% (Prueba de aminas positiva)

El aislamiento de Gardnerella vaginalis no se puede considerar como indicativo de VB, pues se puede cultivar en el 50% de las mujeres normales.

Generalidades sobre vaginitis por Trichomonas vaginalis

Causada por la Trichomonas vaginalis (se pronuncia tricomona vaginalis), la cual es un protozoario flagelado anaerobio. Se han estimado 5 millones de casos anuales en los Estados Unidos, con un costo aproximado de 375 millones de dólares en tratamientos. Casi siempre, la tricomoniasis es una infección de transmisión sexual, aunque el uso de ropa húmeda como trajes de baño puede facilitar la adquisición. 
La Trichomonas vaginalis puede persistir de meses a años en las criptas epiteliales y en las áreas periglnadulares, así que correlacionar la infección clínica con la adquisición sexual no siempre es posible.  

Manifestaciones Clínicas de vaginitis tricomoniásica.

Flujo vaginal amarillo-verdoso o gris espumoso, prurito, petequias cervicales (Cérvix en fresa). Causada por la Trichomona vaginalis (se pronuncia tricomona vaginalis), la cual es una infección de transmisión sexual.

Generalidades sobre vaginitis por Candida

Causada por Candida albicans (85%-90%) ó Candida glabrata (10%) Candida parapsilosis (5%) es llamada vaginitis micótica por ser la candida un hongo oportunista. No es considerada una enfermedad de transmisión sexual. Entre los principales factores de riesgo están diabetes mellitus, embarazo, uso repetitivo de corticosteroides, de antibióticos como tetraciclina (por ejemplo en óvulos) y de ampicilina, e infección por VIH; sin embargo, más del 95%  de los pacientes que la presentan no tienen estos factores de riesgo.

La vaginitis por Candida es causada por una sobre crecimiento vaginal de la Candida albicans, esta vaginitis micótica sintomática también se puede presentar como parte de una infección mixta, con manifestaciones de vaginitis micótica y bacteriana coexistiendo simultáneamente, es decir, la vaginitis por candida comúnmente se presenta sola, pero la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis por Gardnerella, pueden ir acompañadas de vaginitis por Candida debido al desequilibrio de la flora vaginal que causan estos microorganismos: de allí el nombre de vaginitis mixta

Manifestaciones Clínicas de vaginitis por Candida

Flujo vaginal denso blanco viscoso. Prurito vulvar, eritema, irritación y ocasionalmente lesiones satélites eritematosas.

Generalidades sobre vaginitis mixta

Cada vez es más frecuente en nuestro medio el número de mujeres con vaginitis mixtas, cuadro que dificulta el adecuado tratamiento.

La incidencia descrita es bastante frecuente y llega a ser hasta del 30% (Cepický P, 2005), con el agravante que las reinfecciones ocurren 4 veces más frecuentemente en vaginitis mixta y en niñas dichas reinfecciones pueden llegar a ser hasta del 25% (Szczurowicz A, 1993).

El carácter mixto de la infección puede prolongar significativamente la duración de la terapia.

La vaginitis mixta también llamada combinada, consiste en la co-existencia de micosis y vaginitis tricomoniásica, de micosis y vaginosis anaeróbica, o de micosis y vaginitis por microorganismos aeróbicos.

COMPONENTES DE LAS VAGINITIS MIXTAS
Tipos de microorganismos MICÓTICO

Candida albicans

PARASITARIO

Trichomonas vaginalis

ANAERÓBICO

Gardnerella vaginalis

Vaginitis mixta por Gardnerella y hongos

Hay una alta incidencia de infección micótica tanto sintomática como asintomática en pacientes con vaginosis bacteriana recurrente (Redondo-López V, 1990; Marrazzo J, 2003). La vaginitis micótica sintomática en estas pacientes se presenta como parte de una infección mixta con síntomas de ambas entidades coincidiendo simultáneamente, en especial en el grupo etáreo comprendido entre los 18 y los 35 años de edad, con predominio de Gardenerella vaginallis en el grupo de 30 a 35 años (Mendoza-González A, 2001).  

¿Cuál es la incidencia de vaginitis mixta de candidiasis y vaginosis bacteriana?

La incidencia de candiadiasis vulvovaginal en asociación con vaginosis bacteriana es de aproximadamente 34% (Ferris DG, 2002).

Es conocida la estrecha asociación entre G. vaginallis y bacterias anaerobias, que puede producir confusión en el diagnóstico de la vaginosis y si a esto se agrega que hay una importante asociación entre la bacteria G vaginalis y el hongo C. albicans hace que las infecciones vaginales mixtas tengan importancia clínica y epidemiológica.

Vaginitis mixta por tricomonas y hongos

En diabéticas con síntomas genitales, no se recomienda terapia antifúngica individual sino  antifúngico más nitroimidazol para tratamiento  efectivo de tricomoniasis y vaginosis. Aunque la frecuencia de este tipo de vaginitis es menor al comparar con la de vaginosis/micótica, la importancia de la tricomona es que constituye una infección de transmisión sexual o EST, afectando mayormente a población joven y colocando a riesgo los eventuales embarazos.

¿Cuál es la incidencia de vaginitis mixta de candidiasis y vaginitis tricomoniásica?

La tricomoniasis en mujeres oscila un su espectro clínico desde el estado de portador asintomático, hasta el de una enfermedad inflamatoria aguda y severa (Sobel JD, 1997).

Como cifra de interés, aproximadamente el 3% de pacientes que usan productos OTC para candidiasis vaginal presentan vaginitis mixta con tricomoniasis (Ferris DG, 2002)

Bases racionales de la asociación de productos para manejo de vaginitis mixta.

Las infecciones mixtas se presentan en una alta frecuencia, siendo hasta del 30%. (Cepicky P, 2005).

Las reinfecciones ocurren 4 veces más frecuentemente en vaginitis mixta y en niñas las reinfecciones pueden llegar a ser hasta del 25% (Szczurowicz A, 1993).

Al emplear productos en combinación, hay menor riesgo que el carácter mixto de la infección puede prolongar significativamente la duración de la terapia que cuando se dan los productos en forma individual.

Por otra parte, a pesar de los criterios de clasificación de vaginitis, son frecuentes los errores diagnósticos entre vaginitis candidiásica (hasta en 77%) y vaginosis bacteriana, (hasta en 61%) y el diagnóstico erróneo de las quejas vaginales es alto (Schwiertz A, 2006).

Implicaciones para la práctica.

Existen errores diagnósticos cuando hay coexistencia de vaginosis bacteriana y vulvovaginitis por cándida, son más frecuentes los errores diagnósticos en candidiasis que en vaginosis. El uso de los criterios de Amsel o de microscopía no reduce el número de interpretaciones fallidas, por lo cual es recomendable la confirmación por medios microbiológicos para los mejores resultados (Schwiertz A, 2006).

Referencias

  1. Blackwell AL. Vaginal bacterial phaginosis? Sex Transm Infect. 1999;75(5):352-353http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1758240/pdf/v075p00352.pdf
  2. Cepický P, Malina J, Líbalová Z, Kuzelová M. ["Mixed" and "miscellaneous" vulvovaginitis: diagnostics and therapy of vaginal administration of nystatin and nifuratelCeska Gynekol. 2005;70(3):232-237http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16047929
  3. Egan M and Lipsky M.: Diagnosis of Vaginitis. Am Fam Physician 2000; 62:1095-1104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10997533 |
  4. De Backer E, Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G Verschraegen G, et al. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae. BMC Infect Dis. 2006; 6: 51. Published online 2006 March 16. doi: 10.1186/1471-2334-6-51.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1468414/?report=abstract |http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1468414/pdf/1471-2334-6-51.pdf
  5. Ferris DGNyirjesy PSobel JDSoper DPavletic ALitaker MSOver-the-counter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 2002;99(3):419-25http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11864668
  6. Gonzalez C, Moreno MA, Nieves B, Flores A, Chille A et alFlora vaginal en pacientes que asisten a consulta ginecológica. Rev. Soc. Ven. Microbiol 2006, 26(1): 19-26.http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S1315-25562006000100005&script=sci_arttext
  7. Jorge-Adad S, Vaz de Lima R, Elias-Sawan ZT  et al: Frequency of trichomonas, candida and Gardenerella vaginalis in cervical vaginal smears in four different decades. Sao Paulo Medical Journal [serial on the Internet]. 2001  Nov [cited  2011  Apr  29] ;  119(6): 200-205. http://www.scielo.br/pdf/spmj/v119n6/6661.pdf
  8. Mashburn J. Etiology, diagnosis, and management of vaginitis. J Midwifery Womens Health 2006 Nov-Dec;51(6):423-30 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Etiology%2C%20diagnosis%2C%20and%20management%20of%20vaginitis%20and%20Mashbur
  9. Marrazzo J: Vulvovaginal candidiasis BMJ 2003;326;993-994http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1125958/pdf/993.pdf
  10. Marrazzo JM, Martin DH, Watts DH, Schulte J, Sobel JD, Hillier SL, Deal C, Fredricks DN. Bacterial vaginosis: identifying research gaps proceedings of a workshop sponsored by DHHS/NIH/NIAID. Sex Transm Dis. 2010 Dec;37(12):732-744.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21068695
  11. Mendoza-González A, Sánchez-Vega JT, Sánchez-Peon I, Ruiz-Sánchez D, Tay-Zabala J: Frecuencia de Vaginosis producida por Gardnerella vaginallis y su asociación con otros patógenos causantes de infección genital en la mujer.Ginecol Obstet Mex 2001; 69: 272-276 http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=310789&indexSearch=ID
  12. Redondo-Lopez V, Meriwether C, Schmitt C, Opitz M, Cook R, Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis complicating recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Dis. 1990;17(1):51-53 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vulvovaginal%20candidiasis%20complicating%20recurrent%20bacterial%20vaginosis%20
  13. Reid G: Probiotic agents to protect the urogenital tract against infectionAm J Clin Nutr 2001, 73:437S-443S. http://www.ajcn.org/content/73/2/437S.full.pdf
  14. Schwiertz A, Taras D, Rusch K, Rusch V: Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006, 5:4 doi:10.1186/1476-0711-5-4 http://www.ann-clinmicrob.com/content/5/1/4
  15. Sobel JD: Vaginitis N Eng J Med 1997; 337(26): 1896-1903http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199712253372607http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199712253372607
  16. Szczurowicz A, Szczurowicz A, Swiercz G, Dziubińska H, Witczak A, Kołodziejski D. [Vulvovaginitis in girls. III. Clinical manifestations and efficiency of therapy] Ginekol Pol. 1993;64(7):349-353 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vulvovaginitis%20in%20girls.%20III.%20Clinical%20manifestations%20and%20efficiency%20of%20therapy%5D
  17. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect. 2004;80(1):8-11  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14755028http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1758381/pdf/v080p00008.pdf

Nota: Esta información tiene como objetivo orientar al paciente y no reemplaza el adecuado consejo y tratamiento médico por un profesional idóneo.

Nosotros subscribimos Los Principios del código HONcode de la Fundación Salud en la RedNosotros subscribimos los Principios del código HONcode.
Compruébelo aquí.

Writer, Internal Medicine specialist. Bogotá D.C -Colombia
Colombia
Version: 25

Versions

Last edited: Sep 11, 2011 7:40 PM.

This week:

189pageviews

Totals:

5781pageviews

Flag inappropriate content

2 comentarios

Gracias por esto, la verdad que es bueno conseguir paginas como esta, ahora mismo trataré de comenzar un trabajo muy relacionado.

Gracias por tu alentador comentario, la idea es compartir algo de lo que se conoce para que sea útil.

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.

Únete a otros 556 seguidores

%d personas les gusta esto: